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Tradicionalmente se estimaba que la causa más frecuente de hipertensión secundaria corresponde a la enfermedad renal crónica (5%), luego la siguen la hipertensión renovascular, coartación de la aorta, , Síndrome de Cushing, feocromocitoma, apnea del sueño. Como ya fue dicho recientemente se han publicado estudios que muestran una prevalencia de hiperaldosteronismo primario de hasta un10% 16. Sin embargo en atención primaria es posible que un número no despreciable de hipertensos traen una causa "ambiental" que puede ser aparecer una hipertensión en alguien susceptible y que eliminado ese factor pueda desaparecer la hipertensión (ACO, alcohol o uso de simpaticomiméticos y AINES). La tabla 3 muestra la clínica que puede hacer sospechar la presencia de una de estas patologías yla conducta a seguir en cada caso. En ausencia de clínica sugerente se puede limitar a la evaluación propuesta más adelante.



EVALUACION INICIAL Y SEGUIMIENTO

La evaluación inicial es esencial para establecer una alianza terapéutica con el paciente, tema clave debido a que de esto dependerá su adherencia al tratamiento y a que se sabe que una de las causas principales del mal control dela hipertensión, es la falta de adherencia a los controles. Esta evaluación debe orientarse para conocer al paciente en su contexto social, familiar, personal y físico, ya que todos son elementos esenciales para poder adaptar el plan de tratamiento a las condiciones y necesidades del paciente, descubriendo las fortalezas, las debilidades de nuestro paciente y sus peculiaridades. Para esto laentrevista médica amplia y el examen físico serán los elementos claves.

Los objetivos más específicos de la evaluación son:

Identificar los factores sociales asociados significativos que nos afectarán el manejo del paciente y su capacidad de adherir al tratamiento (entendimiento, motivación, senilidad, presencia de apoyo social, recursos económicos, Etc, ver capítulo Entrevista motivacional yentrevista médica centrada en el paciente)
Identificar casos de hipertensión secundaria,
Evaluar la presencia daño en órganos blancos de la hipertensión (cerebro, corazón riñon, extremidades inferiores y retina)
Precisar la presencia de los otros factores de riesgo cardiovascular y de los otros factores de riesgo propios de la edad y el sexo (Ca mamario, cervico uterino, Etc.)
Identificar losfactores médicos asociados significativos que nos afectarán el manejo del paciente (diabetes mellitus, asma, depresión, climaterio, osteoporosis, litiasis renal, Etc)


Tabla 3. Hipertensión arterial secundaria.

Causa

Clínica Sugerente

Conducta

Enfermedad renal crónica

Síndrome urémico

Estudio de función renal (clearance de creatinina, proteinuria 24 Hrs. orina completa, ECOrenal)

Derivar a especialista

Hiperten-

sión

reno-vascular

Presencia de soplo abdominal continuo en epigastrico o flanco,

< de 45 o >65 años con cifras diastólicas >114mmHg, de aparición brusca.

Hipertensión de curso acelerado o maligno.

Pacientes con fracaso a tratamiento farmacológico.

Elevación de la actividad de renina plasmática orienta, así como el Cintigrama pre ypost captopril nos informa sobre la perfusión del parenquima y la filtración glomerular (FGR), pero no da imagen de los vasos. Eco duplex renal da imagen parcial de vasos y de la perfusión del parenquima, no asi de la FGR Sensibilidad (S):62.5% y Especif.(E): 86.3%. Arteriorafia c/contraste ("Gold standard"). Derivar

Coartación de la aorta

Asimetría en pulsos y presiones entre brazos y piernas.Soplo sistólico dorsal.

Rx Tórax.

Aortografía.

Derivar a especialista

Hiperaldost-eronismo Primario

Generalmente es asintomático, cuando hay hipokalemia hay debilidad, calambres, hipotonía y debilidad muscular, disminución de tolerancia a la glucosa,

Actividad renina y aldosterona plasmática normal o ­ Rel. AP/ARP sobre >25, (S)100% (E) 96.6% Valor Pred + 77%; K+ sérico ¯...