Aaa Negocios Juridicos

Barranquilla (Atl.)




Señores
CLÍNICA DE LA COSTA
NIT.- 800.129.856 – 5
Carrera 50 # 80 – 90
Barranquilla (Atl.)



ASUNTO : SOLICITUD COPIA DOCUMENTACIÓN PETICION DE HISTORIA CLÍNICAELIZABETH FREILE DE BARLIZA, mayor de edad, vecina de la ciudad de Fonseca (Guajira) y tránsito por la ciudad de Barranquilla (Atl.), identificada con cedula de ciudadanía numero 26.998.147expedida en Fonseca (La Guajira), actuando en mi condición de paciente, y, con fundamento en el artículo 23 de la Constitución Política; articulo 5 y s. s. del Decreto 01 de 1984; Sentencias T-158A/08,T-343/08 y T-837/08 , a través del presente documento solicito a ustedes ordene al Archivo de Historias Clínicas la expedición de copia simple o en medio electrónico de la siguiente documentaciónclínica:

1. Resumen de Historia Clínica
2. Tres últimas evoluciones medicas
3. Epicrisis
4. Copia completa de la Historia Clínica

La documentación clínica anterior es requerida paraefectos de consultas clínicas ante médicos especialistas.

Bajo juramento, entendido con la presentación de esta solicitud, me comprometo a no hacer público el contenido de la citada documentación afin de dar cumplimiento a la norma constitucional de derecho a la intimidad del paciente. Igualmente, a mantener en total reserva y alejada del conocimiento general de la sociedad el contenido de larespectiva información; pues manifiesto que el contenido de la documentación solicitada será utilizada únicamente para satisfacer las razones que motivaron la petición y que es de mi pleno conocimientoque no es posible hacer circular los datos obtenidos cuando estos comprometan la intimidad, la honra o el buen nombre del paciente. Por lo tanto, relevo de toda responsabilidad a la Entidad porcualquier mal uso que de la información obtenida pueda hacer.

Para constancia firmo la presente petición,



ELIZABETH FREILE DE BARLIZA
CC.- 26.998.147 de Fonseca (La Guajira)


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