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Jaja

F35-1
Región

Inspección

Nº
Fiscalización

Año

FORMULARIO DE SOLICITUD DE SISTEMA EXCEPCIONAL DE DISTRIBUCIÓN DE JORNADA DE TRABAJO Y DESCANSOS
FAENAS UBICADAS DENTRO DE CENTROS URBANOS

DECLARACIÓN JURADA
La presente solicitud constituye una DECLARACION JURADA respecto de los datos contenidos en ella. En el evento que los datos aportados no
correspondan a la realidad oque en fiscalizaciones posteriores se detecten infracciones a la jornada solicitada o a las condiciones de higiene y seguridad
en la faena, caducará la resolución de autorización de jornada de trabajo que sobre dicha información se llegue a dictar y se cursarán las infracciones
correspondientes o se aplicará medida de clausura o suspensión de labores si la gravedad de la situación lo amerita.SE DEBE COMPLETAR TODOS
LOS DATOS CORRESPONDIENTES Y ADJUNTAR LA DOCUMENTACION QUE SE SOLICITA.

I. DATOS DEL SOLICITANTE
RUT

Razón Social/Nombre (ap. paterno, ap. materno, nombres)

RUT Rpte. Legal

Correo electrónico Rpte. Legal

Representante Legal (ap. paterno, ap. materno, nombres)

Domicilio: Calle/Bloque/Oficina/Departamento

Comuna

Número

Nombre Región

CódigoActividad Económica (número)

Localidad o lugar (si corresponde)

Organismo Administrador Ley Nº 16.744

% Cotización Adicional

Número Total Trabajadores de Empresa

Nº Enfermos profesionales declarados

Tipo Empresa
Empresa única

E. Principal

Contratista

Subcontratista

Nombre / e-mail / teléfono Persona de Contacto

II. DATOS DE EMPRESA PRINCIPAL

(Si corresponde)Razón Social/Nombre (ap. paterno, ap. materno, nombres)

RUT

Teléfono

III. DATOS DE LA OBRA O FAENA AFECTA A LAS LABORES DEL SISTEMA SOLICITADO
Identificación de la obra, faena o centro de trabajo en que se implementará la Jornada (Nombre faena / proyecto, Nº Contrato, etc.)

Domicilio: Calle/Bloque/Oficina/Departamento

Comuna

Número

Nombre Región

Permanente

Localidad o lugar(si corresponde)

Tipo / Duración Trabajos en la Faena
Fecha Inicio (F. Transitoria)

Transitoria

Trabajadores Totales Afectos a la Jornada
Nº Mujeres
Nº Hombres

Fecha Término (F. Transitoria)

Región de residencia habitual de los trabajadores afectos al sistema (Indicar cantidad de trabajadores de la región que corresponda)
I

II

III

IV

V

VI

VII

AlojamientoIX

X

XI

XII

XV

R.M.

Altura geográfica de la faena

Sus casas o residencia habitual

(Nº trab.)

Campamento / otro arrendado por la Empresa

(Nº trab.)

Si

No

(m.s.n.m)

Altura geográfica campamento
No existe camp.
Tiempo promedio ida y vuelta entre lugar de trabajo y la casa o
residencia habitual de los trabajadores
La faena se encuentra ubicada dentro decentro urbano

(m.s.n.m)

Señale los puestos de trabajo de los trabajadores afectos a la jornada y describa las funciones que realizan.
Nº Trabajadores

XIV

Lugar de Trabajo (Faena)

Nº Trabajadores afectos que pernoctan en:

Paga asignación por alojamiento

VIII

Puesto de Trabajo (Ej: Soldador, muestrero)

Nota: Si existieren más puestos de trabajo, agregar un anexo alpresente Formulario individualizando cada uno de ellos.

Descripción de Labores/funciones

(hrs)

Si

No

IV. INFORMACION DE CRITERIOS BASICOS PARA AUTORIZAR SISTEMAS EXCEPCIONALES
El solicitante se encuentra en conocimiento de que la Dirección del Trabajo ha definido un conjunto de criterios que orientan el ejercicio de la facultad concedida a su
Director(a) por los incisos penúltimo yfinal, del artículo 38 del Código del Trabajo. Con todo, estos criterios no son taxativos y pueden ser complementados con otros que
en el devenir de los casos analizados, pudiera estimarse necesarios desarrollar o fijar.
En la actualidad, estos criterios permiten señalar que UN SISTEMA EXCEPCIONAL DE DISTRIBUCION DE LA JORNADA DE TRABAJO Y LOS DESCANSOS, DEBE:
1.

ESTAR REFERIDA A UN CASO...