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PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°

En
,a
de
de
se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Vida Tres S.A., Institución de
Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 80, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K, ambos
con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna deLas Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a):
Domicilado en:

Cédula de Identidad Nº:
calle

número

comuna

ciudad

que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:

Plan de Salud Complementario
x PLAN INDIVIDUAL
PLAN GRUPAL

Burdeo 11/ 11
CLÍNICA UC
SAN CARLOS DE APOQUINDO

TBD1111-

Cobertura hospitalariaPRESTACIONES HOSPITALARIAS (a),
CIRUGíAS AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS
HOSPITALARIAS (c)
Día Cama
Sala Cuna
Incubadora

Oferta preferente (b) (**)
Bonificación
%

Tope

Montos
Máximos

Usuario/Año
(m)

Prestadores
Derivados (n)

Libre elección (a)
Bonificación
%

Habitación individual simple en:

Clínica UC San Carlos de Apoquindo (b)

Exámenes de Laboratorio eImagenología
Derecho Pabellón
Kinesiología, Medicina Física Y fIsioterapia

(Solo Médicos Staff) (b)

18 UF
Sin Tope

MÁXIMO COPAGO
POR EVENTO (b):
80 UF

Procedimientos y Honorarios Médicos
Quirúrgicos
Consulta Médica Hospitalaria
Prótesis y Órtesis en hospitalización
Medicamentos y Materiales (d) (r)

Usuario/Año
(m)

8 UF
4 UF
9 UF

90%

Día Cama Cuidado intensivo, intermedioo
coronario

Tope

Montos
Máximos

Clínica
Santa María

90%

60 UF
Sin Tope

Sin Tope
1,3 veces
Arancel Vida
Tres A10

Sin Tope

60 UF
Sin Tope

Cobertura AMBULATORIA

PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope

Consulta Médica
Consulta, Tratamiento Psiquiatría y Psicología
Exámenes de Laboratorio e Imagenología
Derecho Pabellón

6 UF

70%

Sin Tope

(SoloMédicos Staff)

Procedimientos y Honorarios Médicos
Quirúrgicos (r)

5 UF
5 UF

Clínica UC San Carlos de Apoquindo (b)

Fonoaudiología
Kinesiología, Medicina Física Y fIsioterapia
Atención Integral de Nutricionista y
enfermería (e)

Cobertura
restringida

Sin Tope
6 UF

Clínica
Santa María

70%

0,8 veces
Arancel Vida
Tres A10
2,5 veces
Arancel Vida
Tres A10
0,1 vecesArancel Vida
Tres A10

2,5 UF

Otras prestaciones convenidas:
Petscan, Screening Auditivo

OTRAS PRESTACIONES

0,9 UF

Sin Tope

Sin Tope
5 UF
5 UF
2,5 UF
Sin Tope

PRESTACIONES Restringidas
Prestaciones hospitalarias de Cirugía
Refractiva y Cirugía Bariátrica o de Obesidad (f)

70%

Clínica UC San Carlos de Apoquindo

Prestaciones hospitalarias de Psiquiatría (f)

SinTope

Clínica
Santa María

Sin Cobertura Preferente

50% de la Cobertura Genérica
Sin Tope
25% de la Cobertura Genérica

OTRAS PRESTACIONES

90%

Drogas Antineoplásicas para el tratamiento
del Cáncer (g) (r)
Traslados (h)
Marcos y Cristales Ópticos (i)

Sin Cobertura Preferente

70%

Prótesis y Órtesis Ambulatorias(j)
Medicamentos Tratamiento Esclerosis
Múltiple (k) (r)Sin Tope

Sin Tope

2 UF
2 UF
0,8 veces
Arancel Vida
Tres A10

2 UF
2 UF

16 UF

20 UF
190 UF

Cobertura urgencia ambulatoria en prestador (es) preferente (s)

CLÍNICA UC SAN CARLOS DE APOQUINDO

PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA (l)

% Bonificación

Tope Bonificación

70%

Sin Tope

Montos
Máximos

PRESTADORES
DERIVADOS (n)

Sin Tope

Clínica
SantaMaría

Usuario/Año (m)

Consulta Médica de Urgencia
Exámenes de Laboratorio, Imagenología, Derecho
Pabellón y Procedimientos de Urgencia
Medicamentos Y Materiales de Urgencia (r)

1,5 UF

La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (o)

Tope General Anual por...