ABB TRADUCIDO

 SISTEMAS DE ENERGÍA – AMÉRICA DEL NORTE
Contratista / Proveedor de Cuestionario para Medio Ambiente, Salud y Evaluación de Seguridad

Nombre de la empresa:
Fecha:
Dirección:
Ciudad:
Estado/Provincia:
Código Postal:
País:

Nombre de contacto:
Cargo:
e-mail:
Teléfono:

Servicios a realizar:



Cuestionario de Medio Ambiente, Salud y Seguridad (EHS)

Nota: Al no responder todas laspreguntas y no presentar todos los documentos requeridos en este cuestionario puede causar la descalificación de contratista.

1. Para las empresas en Estados Unidos:

a) Proporcionar una copia de datos EMR de su compañía de seguros, agente de seguros, o Fondo Estatal.

b) Proporcione copias de sus registros 300-A de OSHA / MSHA 7000-2 formularios para las actuales y los pasados
tresaños.

En la situación de las copias de casos registrables en sus registros OSHA 300 / MSHA 7000-1 Los formularios para el año respectivo, deberán ser objeto de revisión.

c) Catalogue la Tarifa de Modificación de Experiencia (EMR) interestatal de su empresa durante los últimos cuatro
años y el año en curso. Use su interestatal EMR o si no el interestatal nominal.

20____ _________ 20_____________ 20____ _________ 20____ _________

Para las empresas en Canada:

d) Proporcionar una copia de su (WCB / WSIB / CSST) Certificado de Pago provincial.

e) Proporcionar una copia de su informe de Índice de Experiencia (ejemplo: informe Ontario Neer).

f) Enumerar la Junta de Indemnización por Accidentes del Trabajo (WCB) tasa de descuento / recargo de su
empresa de losúltimos cuatro años.

20____ _________ 20____ _________ 20____ _________ 20____ _________

g) ¿Está su empresa vigente bajo Junta de Indemnización de los Trabajadores o autoridad de cada jurisdicción en
la que se realiza el trabajo?
 Si  No

h) Marque la casilla si su empresa tiene menos de la cantidad mínima de empleados requeridos por la ley para
tener un seguro dindemnisación al trabajador o si su empresa no tiene un EMR.
 Proporcionar la documentación de su compañía de seguros para explicar esta selección


2. Datos de Lesiones y Enfermedades:

a) Utilizando los datos de OSHA / MSHA (u otros datos de autoridad de notificación aplicable), proporcionar los datos de lesiones y enfermedades para el año en curso y los tres últimos años. Calcular las tasasy entrar en la columna de la tarifa.

* Tasa se calcula como: ((Número de cada tipo de Evento X 200.000) / Horas que el empleado trabajó)
DATOS DE LESIONES Y ENFERMEDADES
Año en Curso:
20_____
AÑO: 20_____
AÑO: 20_____
AÑO: 20_____
Número de Horas trabajadas del empleado en el año indicado

H Horas trabajadas:­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­


Horas trabajadas:
­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­


Horas trabajadas:
­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

Horas trabajadas:
­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­
Tipo de Evento
# # EVENTOS
* TARIFA
# # EVENTOS
* TARIFA
# # EVENTOS
* TARIFA
# # EVENTOS
* TARIFAMuertes








Tiempo Perdido / Casos de día laborable (LTIR)








Casos del día laborable restringidos o transferidos (DART)








Tratamiento Médico en algunos Casos








Tasa Total de Incidentes Registrados (TRIR)









b) Por favor proporcione el costo medio (en USD) por empleado lesionado o tratamiento médico en forma anual.
Costo Promedio: $____________

Nota: Para calcular elcoste medio, sume el número de costos de casos de Tratamiento Médico de Lesiones anual y divídase por los casos de Tratamiento Médico de Lesiones anuales registrados.

3. Citaciones, Multas o Sanciones

a) ¿Ha sido citada su empresa, impuesta con multas o sancionada por alguna autoridad en los últimos tres años?
 Si  No

 Si es “Si”, por...