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Versión 1.1
EK Diseño

Formulario Libreta

Form.
PS.1.47

Asignación Universal - Salud, Educación
y Declaración Jurada

Responsable:
CUIL

Declaracion Jurada del Adulto Responsable

Apellido yNombre

CUIL del Menor
Condicion Laboral:

Menor:
CUIL

Formal

Informal
Relacion de Dependencia

Cuenta Propia

Apellido y Nombre

Servicio Domestico
Desempleado
Complete Edad Menor: ___________
Si Trabajaen el mercado Informal, o en el servicio Domestico,
Domicilio del Titular:
Calle:
Indicar si el sueldo es menor que el salario
Mínimo,Vital y Movil:
Número:
SI
NO
Piso:
Fecha
Depto:
Código Postal:Localidad:
Provincia:
Teléfono:
Es Celular?
Firma y Aclaración del
Intervencion ANSES
Email:
NO RECORTAR Adulto Responsable
Vacunas y Controles de Salud
Educación
CUIL del Menor
CUIL del Menor
Cumplecon el/los Controles de Salud para su Edad

Nombre del Establecimiento de Salud

Nº de Código Único del Establecimiento (CUE)

Nombre del Establecimiento de Educación

Código Establecimiento
Apellido yNombre del Profesional Certificante
Tipo de Matricula Número de Matrícula

Gestión:

Nivel Inicial

Estatal

Primario

Privada

Secundario

Otra

Fecha
Firma y Sello del Profesional
Esquema deVacunación para la Edad
Completo
En Curso

Nombre del Establecimiento de Salud

Otro
¿Es alumno Regular en el presente Ciclo 20
Grado/Año
SI
NO
¿Fue Alumno Regular en el ciclo Anterior 20
SI

NO

?
?

FechaCódigo Establecimiento

Apellido y Nombre del Profesional Certificante
Tipo de Matricula Número de Matrícula

Fecha
Firma y Sello del Profesional

Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad SocialIntervencion ANSES

Firma y Sello de la Autoridad
del Establecimiento

Intervencion ANSES

Formulario PS.1.47 Dorso
ACTUALIZACIÓN DE DATOS PERSONALES Y DE RELACIONES
PERSONA
Argentinos o Extranjeroscon Residencia Permanente en el País
DNI, LC o LE (original y copia) - como excepción, y en caso de pérdida del Documento mencionado, la constancia de
documento en trámite y otra documentación emitida...