Abogado

CAJA DE AHORROS DE LOS TRABAJADORES DEL INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES (CATIVSS)
Inscrita en la Superintendencia de Cajas de Ahorro Bajo el Nº 936 del Sector Público el 17/02/2009 Rif. J-29719378-2 Pág. 1/5

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 SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Apellidos y Nombres: Lugar y Fecha de Nacimiento: Cédula de Identidad: V o E: Soltero: Dirección de Habitación: CorreoElectrónico: Grupo Sanguíneo: Número de Celular: Teléfono de Habitación: Casado: Sexo: F____ M_____ Nacionalidad: Estado Civil: Concubino: Divorciado:

Viudo:

Condición: Unidad: Servicio: Dirección: Teléfono principal: Apellidos y Nombres: Lugar y Fecha de Nacimiento: Cédula de Identidad: V o E:

DATOS LABORALES Tiempo de Servicio: Estado: DATOS DE HABITACIÓN Teléfono secundario: DATOS DELCÓNYUGE Sexo: F____ M_____ Nacionalidad: Soltero: Estado Civil: Casado: Concubino: Divorciado: Viudo: Número de Celular: Grupo Sanguíneo:

Correo Electrónico:

DATOS DE LA MADRE Apellidos y Nombres: Lugar y Fecha de Nacimiento: Cédula de Identidad: V o E: Soltero: Casado: DATOS DEL PADRE Apellidos y Nombres: Lugar y Fecha de Nacimiento: Cédula de Identidad: V o E: Soltero: Casado: Teléfono deHabitación: Nacionalidad: Estado Civil: Concubino: Divorciado: Viudo: Teléfono de Habitación: Nacionalidad: Estado Civil: Concubino: Divorciado: Viudo:

Centro Simón Bolívar, Torre Norte, Piso 9, Caracas - Distrito Capital. Dirección: Esquina de Altagracia, Edificio Sede del I.V.S.S., Piso 6, Sector Carmelita, Números Telefónicos: 0212-484.6917/ 484.8134/ 4849877. Caracas – Venezuela 0212-801.14.81Correo Electrónico: cativss2009@ivss.gob.ve, o cativss2009@gmail.com.

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Inscrita en la Superintendencia de Cajas de Ahorro Bajo el Nº 936 del Sector Público el 17/02/2009 Rif. J-29719378-2 Pág. 2/5


 DATOS DE LOS HIJOS Apellidos y Nombres: Lugar y Fecha de Nacimiento: Cédula de Identidad: V o E:Soltero: Correo Electrónico: Casado: Sexo: F____ M_____ Nacionalidad: Estado Civil: Concubino: Divorciado: Viudo:

Número de Celular: DATOS DE LOS HIJOS

Grupo Sanguíneo:

Apellidos y Nombres: Lugar y Fecha de Nacimiento: Cédula de Identidad: V o E: Soltero: Correo Electrónico: Casado:

Sexo: F____ _____ Nacionalidad: Estado Civil: Concubino: Divorciado:

Viudo:

Número de Celular:DATOS DE LOS HIJOS

Grupo Sanguíneo:

Apellidos y Nombres: Lugar y Fecha de Nacimiento: Cédula de Identidad: V o E: Soltero: Correo Electrónico: Apellidos y Nombres: Lugar y Fecha de Nacimiento: Cédula de Identidad: V o E: Soltero: Correo Electrónico: Casado: Casado:

Sexo: F____ M_____ Nacionalidad: Estado Civil: Concubino: Divorciado:

Viudo:

Número de Celular: DATOS DE LOS HIJOSGrupo Sanguíneo: Sexo: F____ _____

Nacionalidad: Estado Civil: Concubino: Divorciado: Número de Celular:

Viudo:

Grupo Sanguíneo:

Firma y cédula del solicitante:

Huella pulgar derecho:

Centro Simón Bolívar, Torre Norte, Piso 9, Caracas - Distrito Capital. Dirección: Esquina de Altagracia, Edificio Sede del I.V.S.S., Piso 6, Sector Carmelita, Caracas – Venezuela 0212-801.14.81 NúmerosTelefónicos: 0212-484.6917/ 484.8134/ 4849877. Correo Electrónico: cativss2009@ivss.gob.ve, o cativss2009@gmail.com.

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 FORMALIZACIÓN DE LA SOLICITUD

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"Yo,______________________________________, identificado suficientemente en esta planilla, declaro que son ciertos todos los datos suministrados, autorizando expresamente a CATIVSS, para que proceda a verificar los mismos."
Firma y cédula del solicitante Fecha Huella pulgar derecho

PARA SER LLENADO POR CATIVSS Documentos: Si No Fotocopia de la cédula de identidad del Solicitante: Fotocopia del Carnet...