Abogado

HISTORIA OCUPACIONAL

Tipo de Examen | Ingreso: | Periódico: | Retiro: | Reubicación: | Post incapacidad o reintegro: |
Fecha | Año: _____ Mes: ____ Día: _____ | Departamento: | Ciudad:|
DATOS DEL EVALUADOR |
Nombre: | Registro Médico. | Licencia de Salud Ocupacional |
DATOS DEL EMPLEADOR |
Nombre: | Dirección: | Teléfono: | Actividad Económica: |
Empresa Usuaria: |Dirección: | Teléfono: | Actividad Económica: |

DATOS DEL TRABAJADOR: |
Apellidos y Nombre del Trabajador (a) | Cedula: |
Sexo M F | Lugar Nacimiento | Fecha Nacimiento | Edad |Escolaridad P____ S____T____ U____ | Profesión | E. Civil | Procedencia |
Seguridad Social | ARP | EPS | AFP |
Composición Familiar: |

DATOS DEL EMPLEO ACTUAL O AL QUE SE ASPIRA |
Cargo |Turno | Fecha de Ingreso | Fecha de Retiro |
Descripción del Cargo |
Elementos de Protección | Guante | Protección | Protección | Protección | Overol | Otro |

ANTECEDENTES FAMILIARES |Antecedente | S | N | Parentesco | Antecedente | S | N | Parentesco |
HTA | | | | | | | |
Diabetes | | | | | | | |
E. Coronaria | | | | | | | |
ECV | | | | | | ||
Asma | | | | | | | |
PersonalTipo de Elemento | Respiratoria | Auditiva | Auditiva | Visual | |

HISTORIA OCUPACIONAL ANTERIOR |
Nombre de la Empresa | Actividad Económica | Cargo| Descripción de Tareas | Factor de Riesgo y Niveles de Exposición | Medida de Control Implementadas | Tiempo de Exposición en años y meses |
| | | | | | |
| | | | | | |ANTECEDENTES ACCIDENTE DE TRABAJO |
Fecha | Empresa | Causa | Tipo Lesión | Parte Afectada | Incapacidad | Secuelas |
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| | | | | | |
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| | | | || |
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ANTECEDENTES ENFERMEDAD PROFESIONAL |
Fecha | Empresa | Diagnóstico | Entidad que realizo el Dx |
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ANTECEDENTES...