Aborto espontáneo

HISTORIA CLINICA

Datos Personales:

Apellido y Nombre: Ñ. Maria FN: 20-01-1986
Localidad: Neuquén Edad: 25 años.
Obra Social: ISSN .

Motivo de Internación: Dolor tipo cólico en hipogastrio + Metrohemorragia.

Fecha de Internación:17-03-2011

Enfermedad Actual:
Paciente de 25 años, primigesta, que cursa embarazo del primer trimestre, FUM: 05-01-2011, EG: 8 semanas +/- 2. Comienza el día 17-03 a las 18 hs aprox., con dolor en hipogastrio tipo cólico, que aumenta de intensidad con el tiempo, y luego se acompaña de pérdidas hemáticas, por lo que concurre a la guardia de la Clínica SA. No presentó vómitos, ni fiebre.
El día11-03, se le realizó ecografía, en la que se observó botón embrionario de 3 mm, sin latidos cardíacos, por lo que se la citó nuevamente para reexamen el día 18-03.

Antecedentes Personales:
• Menarca: 13 años.
• Inicio RS: 16 años.
• Nulípara, primigesta.
• Sin antecedentes personales patólogicos de importancia.
• Método anticonceptivo: Preservativo, no siempre.ANTECEDENTES FAMILIARES: No posee.

ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS:
• Vivienda de material con todos los servicios, agua potable y eliminación de excretas adecuada. 1 dormitorio, vive con su pareja.
• Ocupación: empleada administrativa.

EXAMEN FÍSICO
Peso: 54 kg || T°: 37°C || TA: 120/80
• Impresión general: Paciente en regular estado general, con fascies dolorosa. Eutrófica,normohidratada, afebril.
• Piel y mucosas: palidez generalizada.
• Sistema Celular Subcutáneo: Sin edemas.
• Sistema Linfático: no se palpan adenomegalias.
• Sistema Osteo-Artro-Muscular: sin alteraciones.
• Cabeza y cuello: Normocéfalo, cuello cilíndrico, simétrico.
• Aparato respiratorio:
a) FR: 24/min. Ritmo respiratorio regular.
b) Tórax simétrico.
c)Expansión torácica normal.
d) VV conservadas en ambas bases pulmonares.
e) Percusión de campos pulmonares: timpanismo normal.
f) MV conservado.
g) No se auscultan ruidos agregados en los campos pulmonares.
• Aparato Cardiovascular:
• FC: 98/min.
• Choque de punta palpable.
• Ruidos cardíacos normofonéticos, con silencios libres.
•Pulsos periféricos conservados, con ritmo regular.
• No se observa ingurgitación yugular.
• Abdomen:
• Abdomen doloroso a la palpación profunda, a predominio en hemiabdomen inferior, con defensa peritoneal.
• RHA +. Catarsis -.
• No se palpan visceromegalias.
• Aparato Genital
• Genitales externos s/p, con apósito manchado con sangreoscura.
• Útero en AVF, aumentado de tamaño como gestación de un 4-6 semanas aproximadamente, de superficie regular.
• Anexos s/p.
• OCE permeable al pulpejo.
• Especulsocopía: OCE abierto, metrorragia intensa.
• SNC:
• Paciente vigil, triste.
• Movilidad y sensibilidad de miembros conservadas.

Resumen Semiológico:
• Paciente de25 años, primigesta, cursa gesta menor a 8 semanas, aprox.
• Dolor en hipogastrio, metrorragia.
• Hemodinámicamente estable, normohidratada.

Ecografía del 11-03-2011:
- Corion frondoso envolvente.
- Saco gestacional de localización ortotópica, morfología normal, diámetro 26 mm x 16 mm.
- Vesícula vitelina presente.
- Botón embrionario de 3mm.
- No se observanlatidos cardíacos fetales.

PLANTEOS DIAGNÓSTICOS:
Diagnóstico sindromático:
• Abdomen Agudo Gineco-Obstétrico.

Diagnóstico Presuntivo:
• Aborto Espontáneo Inminente.

Diagnósticos Diferenciales:
• Aborto espontáneo incompleto.
• Amenaza de aborto.

MEDIDAS GENERALES AL INGRESO HOSPITALARIO:
• Observación.
• CSV cada 4 hs.
• Dieta general, con ayuno...