absceso tubo ovarico .. Caso Clinico

República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria
Instituto Universitario de tecnología READIC –UNIR
Escuela de Enfermería







Caso Clínico
Absceso tubo-ovárico












Tutora Autor (a)
Licda. Aleida PeñalozaGiannela Nastasi
C.I. 18.30.5991.

Maracaibo, Agosto de 2013.-

Esquema de Presentación

I) Identificación del Paciente
Nombre y Apellido
Cedula de Identidad
N° de Historia
Lugar y Fecha de nacimiento
Edad
Sexo
Nacionalidad
Estado civil
Grado deInstrucción
Ocupación
Rol Familiar
Religión
Dirección de habitación
II Información relacionada con el ingreso
Fecha de ingreso
Motivo de admisión
Diagnostico inicial
Diagnostico definitivo
Valoración Inicial
III Antecedentes de salud
Personales
Familiares
IV Evolución clínica del paciente
Resumen cronológico de la evolución clínica
Medidas Diagnosticas y examen delaboratorio realizados
Medidas terapéuticas
V Diagnósticos de enfermería
Fuentes documentales
Fisiopatología
Valoración física





























I) Identificación del Paciente
Nombre y apellido: M. B.
Cedula de identidad: 19.936.383
N° de Historia: 381490
Lugar y Fecha de Nacimiento: Maracaibo 16/07/1989
Edad: 24 años
Sexo: FemeninoNacionalidad: Venezolana
Estado civil: Concubina
Grado de Instrucción: 9no. Grado Aprobado
Ocupación: Oficios del Hogar
Rol Familiar: Madre
Religión: Cristiana Evangélica
Dirección de habitación: Sierra Maestra, Av. 6 calle 22 # 28 – 18. Maracaibo

II) Información relacionada con el ingreso

Fecha de ingreso: 12/07/2013
Motivo de admisión: Perdida Transvaginal, dolor abdominal y aumentode la temperatura corporal.
Diagnostico inicial: Enfermedad Pélvica Inflamatoria
Diagnostico definitivo: Enfermedad Pélvica Inflamatoria, absceso tubo ovárico y anemia leve.
Valoración Inicial: Paciente femenina de 23 años de edad, en regulares condiciones generales, con temp. 39.5 °C, Pulso 113 x’, T.A. 113 / 69 mmhg, Resp. 16 x’, Peso 69 kg, Talla 1,57 mts. Refiere ser I gesta, quieninicia enfermedad actual hace 2 meses, caracterizada por flujo vaginal amarillento en abundante cantidad, que se acompaña desde hace 15 días de dolor abdominal localizado en epigastrio que se irradia posteriormente a la fosa iliaca derecha, con aumento no cuantificado de la temperatura corporal desde hace 4 días, motivos por los cuales de decide su ingreso.
Valoración física
Neurológico: Consienteorientada en tiempo, espacio y persona.
Cabeza: Normocefálica, cabello sine plantado.
Cara: De forma simétrica, movimientos faciales normales.
Ojos: Simétricos, ambas pupilas iscocoricas, normoreactivas a la luz.
Oídos: Sin lesiones, no se observan secreciones a nivel de oído externo, se observa pabellón auricular sin secreciones. Se observa orificio del conducto auditivo.
Nariz: Sinlesiones, tabique nasal bien plantado sin secreciones.
Boca: cavidad bucal hidratada, se observan caries dentales. Refiere buen apetito, nivel de la voz normal.
Cuello: Móvil sin adenopatías, no se observan aumento de volumen de ganglios.
Tórax: A la auscultación murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares sin agregados FR= 20x’ .
Corazón: A la auscultación ruidos cardiacos normales F.C.80x’ T.A.110 – 70mmhg.
Abdomen: Blando depresible doloroso a la palpación en fosa iliaca derecha e hipogastrio. A la auscultación ruidos peristálticos presentes. Refiere evacuaciones normales diario.
Piel: Se observa palidez cutánea, hidratada, temperatura corporal de 39°C.
Riñones: Refiere diuresis normales de color amarillo claro.
Genitales
Femeninos: sin lesiones.
Recto: no...