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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS
CARRERA DE MEDICINA
NOTA DE INGRESO DE GASTROENTEROLOGÍA

Fecha: 12/Enero/2014 Hora: 09:36 a.m
Nombre: Abidel Mendez Palomino Edad: 46 añosEstado Civil: Casado
Domicilio: Calle Morelos #12 entre Benito Juárez y Miguel Hidalgo, Huixtla Chiapas.
P:Se trata de paciente Masculino de 46 años de edad que ingresa por los siguientesproblemas básicos:
Problemas:
1.- Disfagia.
2.- Regurgitaciones
3.- Pérdida de peso.
4.- Dolor toracico

DATOS BÁSICOS: Paciente de raza blanca, casado, cuenta con preparatoria terminada,ocupación joyero, nivel socioeconómico de clase media, cuenta con casa propia de dos pisos hecha de ladrillos, techo de losa y piso de cemento, tiene cocina, 2 baños, sala de estar, 3 habitaciones y habitan5 personas, la casa cuenta con buena iluminación y con los servicios de drenaje, agua potable y luz.
Antecedentes de importancia: Diagnostico de Diabetes Mellitus desde hace 15 años en tratamiento,Niega otros tipos de toxicomanías.

S:   padecimiento actual
Paciente que acude a esta unidad por presentar regurgitaciones de alimentos no digeridos pocas horas después de haber ingeridos susalimentos y una dificultad para poder “tragar”, además menciona que está perdiendo peso porque su ropa de uso diario le queda más grande.


O:Exploración física
SIGNOS VITALES
Presión arterial
130/80Temperatura
36 °C
Pulso
88 lpm
Frecuencia cardiaca
100 lpm




Frecuencia respiratoria
20 rpm
Peso
77 kg
Talla
180 cm
IMC
23.76 KG/M2






HABITUS EXTERIOR: Pacientemasculino que acude a esta unidad médica acompañado de su esposa, de edad no aparente a la cronológica, íntegro y bien conformado, de constitución débil, movimiento aparentemente normal, consciente yorientado en persona, espacio y tiempo. El paciente coopera para su evaluación.

EXPLORACIÓN FÍSICA DEL ÁREA AFECTADA_
Inspección:A la inspección se encuentra al paciente despierto, orientado y...