Accidente Cerebro Vascular

ESQUEMA DE PROCESO DE ENFERMERIA

Datos de Filiación:
* Nombre: A.J.L.
* Sexo: Masculino
* Etapa de Vida: Adulto
* Edad: 64
* Fecha de Nacimiento: 12-08-47
* Lugar de Nacimiento: Lima
* Ocupación: obrero
* Estado Civil: casado
* Número de hijos: 02
* Religión: Católico
* Domicilio: S.J.L.
* Idioma: Castellano
MOTIVO DE INGRESO:
Pacientecesante de sexo masculino de 64 años de edad, es llevado por su esposa al servicio de emergencia, quién refiere haberlo encontrado tirado en el piso de su dormitorio:”Estaba como loco, no me conocía, tartamudeaba, no podía hablar, no mueve la parte derecha de su cuerpo, se ha orinado”
Su esposa manifiesta: ”Hace 3 días se quejaba de dolor de cabeza, mareos y que no veía bien, decía que no teníamucha fuerza en la mano derecha, yo le notaba que tenía un poco de dificultad para hablar, pero no aceptó ir al médico. Sufre de presión alta, no se cuida, fuma mucho, come mucha grasa, le gusta las frituras, no hace ejercicios a pesar de que su médico le recomendó que tenía que caminar por lo menos 30 minutos diarios
Paciente, con Glasgow 10, abre los ojos al estímulo doloroso, soporoso, condificultad para articular palabras y para entender, quejumbroso, se coge la cabeza, pupilas poco reactivas a la luz, presenta gran cantidad de secreciones en la cavidad oral, hemiplejía derecha, disfagia, relajación de esfínter vesical, con PA: 220/120 mmhg, FC:96 por minuto FR: 28 por minuto
Antecedentes: Sufre de Hipertensión arterial, hiperlipidemia hace un año, arritmia cardiaca 5 años.DX.ENFERMERIA | OBJETIVO | INTERVENCION | FUNDAMENTO | EVALUACION |
Deterioro de la función urinaria r/c trastorno sensitivo y motor evidenciado por hemiplejía derecha, disfagia, relajación de esfínter vesical. | Favorecer la eliminación urinaria del paciente durante su hospitalización | Colocación de la sonda vesical.Control de diuresisManejar y eliminar la orina adoptando medidas deprotección frente aRiesgos potenciales biológicos y químicos.Valorar los indicadores de infección urinaria.Anotaciones de enfermería | Los catéteres de Foley son tubos flexibles, generalmente de látex, que en la cateterizarían urinaria, se pasan a través de la uretra y hacia dentro de la vejiga con el propósito de drenar la orina.Proceso consistente en la cuantificación y calificación d la orinaeliminada por u paciente en un periodo de tiempo determinado.Las medidas de protección es para evitar todo tipo de trasmisión de gérmenes patógenos.Estos valores son aumento de la temperatura, escalofríos, dolor en flanco supra púbico, orina turbia o mal oliente, hematuria.Las anotaciones deenfermería son un registroque realiza el profesionalde enfermería acerca de laevolución del paciente asícomo subienestarpsicoespiritual, explicitadoen diversos aspectos de laatención brindada,destacando la identificaciónde problemas, necesidadesy resultados durante suIntervención. | Objetivo logrado:Paciente logra mejorar la eliminación de orina. |

DX.ENFERMERIA | OBJETIVO | INTERVENCION | FUNDAMENTO | EVALUACION |
Riesgo de aspiración R/C reducción del nivel de conciencia evidenciado por presentagran cantidad de secreciones en la cavidad oral | Evitar el riesgo de aspiración del paciente durante su estancia hospitalaria. | Aspiración de las secreciones de la cavidad oral.Posición del paciente: cabeza y tórax en 30º Auscultar ambos campos pulmonaresAnotaciones de enfermería | Para mantener limpias las vías aéreas, la aspiración de secreciones es un procedimiento efectivo cuando el pacienteno puede expectorar las secreciones, ya sea a nivel nasotraqueal y orotraqueal, o bien la aspiración traqueal en pacientes con vía aérea artificialLa posición del paciente con cabeza y tórax en 30º favorece el drenaje venoso yugular. Esto se optimiza si además se mantiene el cuello en posición neutraPermite verificar el pase de aire en ambos campos pulmonares (murmullo vesicular)
Las anotaciones...