Accidente cerebro vascular

Descripción caso clínico I.
Valoración:
Identificación del paciente.-
Nombre: I.R.D.T.
Edad : 82 años.
Estado civil: soltera.
Comuna residencia: La Granja.

Anamnesis próxima.-
Paciente no es capaz de aportar historia dada patología actual. Actualmente sin familiares presente que aporte datos.
Consulta día 19 de enero del presente por presentar cuadro de 1 hora de evolucióncaracterizada por alteración cualitativa de conciencia asociado a disminución de fuerza. Hemiparesia Fascio braquial (FB) y dificultad para movilizarse. En servicio de urgencia despierta afásica, de expresión confusa, Glasgow 14.
Se solicitan los siguientes exámenes.
BUN: 17 mg/dl ELP: Normal Plaquetas: 291.000 /mm3
CREA: 0,7 mg/dl Leucocitos: 8.300 mil/mm3 INR: 1 %
TAC: lesiónisquémica extensa de Arteria Cerebral Media izquierda (ACMI).
Lesión isquémica de Arteria Cerebral Media anterior derecha.
Examen físico general.-
Conciencia normal: NO, paciente con afasia de expresión.
Pulso: irregularmente irregular.
Frecuencia Respiratoria: 19´x.
Presión arterial: 160/70 mm/Hg
T° axilar: 36,1 °C.
Saturación: 95%
Fascies: desviación de comisura labial derecha.Piel y tegumentarios: piel seca.
Adenopatías: NO.
Examen físico segmentario cabeza.
Ojos: mucosa rosada, hidratada.
Otros: desviación de comisura labial derecha.
Cuello: no se palpan adenopatías.
Corazón: ritmo irregular 2T/ no se auscultan soplos.
Pulmones: MP (+), escasas crepitaciones en ambas bases de campos pulmonares.
Hígado: consistencia normal, reflujo hepatoyugular negativo.Bazo: no palpable.
Extremidades: N°4
Codos: no se aprecian lesiones.
Pulsos y soplos:
(I-IV) (SI-NO)

PULSOS BRAQUIAL RADIAL AORTA FEMORAL POPLITEO TIBIAL RADIO
DER +++ +++ +++ ++ ++ ++
IZQ +++ +++ +++ ++ ++ ++
SOPLOS
DERE
IZQ






Examen neurológico.-
Conciencia: paciente alerta, difícil evaluar orientación T-E, entiendeinstrucciones, no habla.
Pares cráneos: no repite Glasgow O2 (apertura de ojos) V2 (respuesta verbal) M6 (respuesta motora).
Marcha postura: no es posible evaluar marcha.
Tono muscular, fuerza: hemiparesia Facio braquial, tono muscular disminuido a derecha, brazo derecho M3, pierna derecha M2, brazo izquierdo M5, pierna izquierda M5.
Reflejos: derecho con desviación comisura labial.
Cerebeloso:difícil de evaluar.
Signos meníngeos: negativo.













Anamnesis remota.-
Antecedentes mórbidos:
Diagnóstico N°1: DM2 en tratamiento.
Diagnóstico N°2: HTA en tratamiento.
Diagnóstico N°3: artrosis de rodilla.
Antecedentes quirúrgicos.-
No presenta.
Hábitos.-
Tabaco (-) Alcohol (-) Otros (-)

Hipótesis Diagnostica.-
ACV isquémico, ACM izquierda.
DM tipo 2
HTA.Afasia expresión.
Hemiparesia FBC derecho desarmónico.

Plan de estudios y tratamientos.-
Neurológico: paciente con diagnóstico de ACV isquémico ACM izquierdo con compromiso FBC derecho desarmónico. Se inicia nueva protección con atorvastatina, aspirina, control de P.A. y Glasgow. En TAC se aprecia lesión hipodensa en región fronto temporal parietal izquierda, en territorio arterio cerebralmedio superficial y profunda con compromiso ventricular sin desviación línea media, acompañado de atrofia cortical. Dado extensión se plantea TAC de control a las 48 horas, para evaluar progresión. Se inicia además terapia de rehabilitación motora.
Cardiovascular: antecedente de hipertensión, se solicita ECG para evaluación de ritmo, se solicita ECO doppler carotideo y ecocardiograma. Dadaradiografía con signos congestión pulmonar. Se deja para mantención S.F. 20 ml/hr
Nutrición: iniciar régimen con Glucalboltt 1.000 cc. 24 hrs vía SNG
Reposo: absoluto.
Otras indicaciones:
Instalar Sonda nasogástrica.
Aspirina 250mg/día por sonda.
Famotidina 40mg por sonda.
Atorvastatina 80mg por sonda.
Paracetamol 1gr si T°>37,5° por sonda.
Captopril 12,5mg si P.A. >220/110
HGT c/6 horas + IC...