ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR – CAMA 224-A - HRDT
HC 1027920


ANAMNESIS:
Paciente mujer de 62 años de edad con diagnóstico de HTA en tratamiento irregular con enalapril de 10 mg 8am – 8pm. Tiene comoantecedente dos episodios de EVC isquémico/hemorrágico sin fecha específica, dejando como secuela hemiparesia derecha.
3dai: Paciente presenta movimientos tónico clónicos con una duración aproximadade 1 minuto y que calmaban al reposo.
di: Familiar refiere que mientras tomaba desayuno presenta disfagia, e inicia cese de movimientos con tendencia al sueño, aparece disartria. La disfagia seintensifica y cursa con vómitos de contenido alimenticio. La paciente refiere cefalea intensa posteriormente, motivo por el cual es trasladada al hospital de Pacasmayo donde administran fármacos noreferidos y se indica el traslado al Hospital Regional Docente de Trujillo.
Funciones Biológicas:
Apetito: Conservado, Sed: Conservada, Deposiciones: Conservadas, Sueño: Conservado, Diuresis: ConservadaEXAMEN FÍSICO:
Signos Vitales: PA: 220/110 mmHg FC: 90/min FR: 22/min Tº: 37ºC
Piel: Lisa, elástica, turgente, sin lesiones visibles
TCSC: Ausencia de edemas
Ganglios Linfáticos: No palpablesAparato Respiratorio: Movimiento respiratorio conservado, frémito vocal conservado, resonancia en ACP, buen pasaje de murmullo vesicular en ACP
Aparato Cardiovascular: RCRR, no soplos, ausencia de IY, no seobserva choque de punta
Abdomen: Blando, depresible, ausencia de dolor abdominal, RHA conservados, no visceromegalia
Osteomuscular: Movimientos activos y pasivos disminuidos
Neurológico: Despierta,desorientada en tiempo y espacio, reflejos motores y sensitivos conservados. ECG: 14 puntos.

EXÁMENES AUXILIARES:
Hm: 21 670 (04-84-00-00-02-10) Hto: 43,4% Creatinina: 1,2mg/dL Glucosa: 125 mg/dLRecuento de Plaquetas: 397 000/mm3, pH: 7.416, SO2: 96%,
ECG: Ritmo Sinusal, FC: 88’
RX TÓRAX: Normal
TAC CEREBRAL SIN CONTRASTE: Infarto isquémico territorial en cerebelo izquierdo, infarto...