ACCIDENTE OFIDICO F100

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA
Subsistema de información SIVIGILA
Ficha de notificación

Accidente ofídico código INS: 100
La ficha de notificación es para fines de vigilancia en salud pública y todas las entidades que participen en el proceso debe n garantizar la confidencialidad de la información LEY 1273/09 y 1266/09

FOR-R02.0000-035 v:04 AÑO 2015

RELACIÓN CON DATOS BÁSICOSA. Nombres y apellidos del paciente

B. Tipo de ID*

C. Número de identificación

*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CÉDULA CIUDADANÍA | CE : CÉDULA EXTRANJERÍA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID

5. DATOS DEL ACCIDENTE
5.2 Dirección del lugar donde ocurrió el accidente

5.1 Fecha del accidente (dd/mm/aaaa)
5.3 Actividad que realizaba al momento delaccidente

o8. Caminar por senderos abiertos 5.3.1 ¿Cuál otro?
o 3. Oficios domésticos
o6. Actividad acuática
o9. Caminar por trocha
o 5. Recolección de desechos o7. Otro
o 1. Incisión o 3. Sangría o 5. Inmovilización del enfermo
5.4 Tipo de atención
o 9. Succión mecánica
o 7. Otro
o 2. Punción o 4. Torniquete o 6. Inmovilización del miembro
inicial
o 8. Succión bucal 5.4.1 ¿Cuál otro?
o 1. Pócimas o 3.Emplastos de hierbas o 5. Otro 5.5.1 ¿Cuál otro?
5.5 ¿La persona fue sometida a prácticas no
médicas?
o 4. Ninguno
o 2. Rezos

o1. Recreación
o2. Agricultura

5.6 Localización de la mordedura

o 1. Cabeza (cara) o 2. Miembros superiores o 3. Miembros inferiores o 4. Tórax anterior o 5. Abdomen o 6. Espalda o 7. Cuello o 9. Genitales o 10. Glúteos
1. Sí

o

o

5.9 ¿Se capturó la serpiente?

5.8¿La persona vió la serpiente que la mordió?

5.7 ¿Hay evidencia de huellas de colmillos?
2. No

1. Sí

o

2. No

4. Lachesis

o

o

o

1. Sí

2. No

o

5.10 Agente agresor, identificación género

o
o

1. Bothrops

o

6. Otro

5.10.1 ¿Cuál

o

2. Crotalus

o

3. Micrurus

7. Pelamis (serpiente de mar)

o

8. Colubrido

o

9. Sin identificar

5.11 Agente agresor, nombre común

o 5. Rabo de chucha
o 6.Verrugosa o rieca
o 7. Víbora de pestaña
o 8. Rabo de ají

o 1. Mapaná
o 2. Equis
o 3. Cuatro narices
o 4. Cabeza de candado

o 9. Veintricuatro
o 10. Jergón
o 11. Jararacá
o 12. Cascabel

o 13. Coral
o 17. Desconocido
o 14. Boca dorada
o 15. Otro
o 16. Patoco/patoquilla

5.11.1 ¿Cuál otro?

6. CUADRO CLÍNICO
6.1 Manifestaciones locales (marque con una X las que se presenten)
1. Edema

2. Dolor4. Flictenas

3. Eritema

6. Equimosis

5. Parestesias/hipoestesias

7. Hematomas

6.1.1 ¿Cuál otro?
8 Otro
6.2 Manifestaciones sistémicas (marque con una X las que se presenten)
Náusea
Hipotensión
Debilidad muscular
Hematemesis
Dificultad para hablar

Vómito
Dolor abdominal
Oliguria
Hematuria
Disfagia

Sialorrea
Fascies neurotóxica
Cianosis
Hematoquexia
Otro

Bradicardia
Alteración sensorialGingivorragia
Ptosis palpebral

Diarrea
Alteraciones de la visión
Epistaxis
Vértigo
6.2.1 ¿Cuál otro?

6.3 Complicaciones locales (marque con una X las que se presenten)
1. Celulitis

2. Absceso

3. Necrosis

4. Mionecrosis

7. Alteraciones en la circulación/perfusión

5. Fasceitis

6.3.1 ¿Cuál otro?

6. Otro

6.4 Complicaciones sistémicas

6.4.1 ¿Cuál otro?

1. Anemia aguda severa

2. Shockhipovolémico

3. Shock séptico

4. IRA

8. Edema cerebral

9. Falla ventilatoria

10. Coma

6. Otro

o

6.5 Gravedad del accidente

1. Leve

o

o

2. Moderado

5. CID

7. HSA

3. Grave

7. ATENCIÓN HOSPITALARIA
A. Tratamiento específico (suero antiofídico)
7.1 ¿Empleó Suero?
o

1. Sí

Registre el número de días u horas
transcurridas entre la mordedura y la
administración del suero

2. No

o

7.3 Tipo desuero antiofídico

7.2 Tiempo transcurrido

7.4 Reacciones a la aplicación del suero

o 1. Ninguna o 3. Generalizada
o 2. Localizada

Días

1

Horas

Antiofídico polivalente (Bothrópico,
Lachésico, Crotálico)

2

7.5 Dosis de suero (ampollas

7.6 Tiempo de administración de
suero

Registre el número de ampollas suministradas al
paciente en el espacio señalado

Registre el número de horas o minutos...