Accidente vascular

BOLETÍN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE

VOL. 31 Nº1 2006

ACCIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO Y FORAMEN OVAL PERMEABLE
Drs. Alejandro Martínez S.(1) y Felipe Heusser R. (2)

El Accidente Vascular Encefálico (AVE) isquémico se origina frecuentemente por una embolía arterial y tiene una alta probabilidad de recurrencia. Por este motivo, para adoptar las medidasde prevención secundaria, se recomienda la búsqueda de potenciales fuentes embólicas. Sin embargo, a pesar de una prolija evaluación, en alrededor del 30% de los casos no se encuentra una fuente conocida (1) y se diagnostican como AVE criptogénico. Un hallazgo muy prevalente en este grupo es la presencia de foramen oval permeable (FOP), al que en los últimos años se le ha atribuido un roletiológico (2). En esta revisión se discuten los datos que apoyan esta hipótesis y las implicancias terapéuticas. FORAMEN OVAL PERMEABLE Y RIESGO DE AVE El foramen oval es una comunicación

normal entre ambas aurículas durante la vida fetal. Mantiene una ventana intracardíaca que permite que la sangre oxigenada proveniente de la placenta llegue a la circulación sistémica del feto. Inmediatamente despuésdel nacimiento, cuando la presión de la aurícula izquierda supera la de la aurícula derecha, se produce su cierre funcional, y dentro del primer año de vida se debería sellar completamente. Cuando el sello no se produce, el foramen oval queda permeable (FOP). En este caso persiste un remanente de septum primun adosado al septum secundum, que actuando como válvula puede permitir el paso de sangredesde la aurícula derecha a la izquierda, cuando la presión del lado derecho excede a la del lado izquierdo (Figura 1). Se ha planteado que esta malformación puede predisponer a una embolía paradójica, lo que se basa principalmente

en estudios que han demostrado trombos cabalgando en el septum interauricular en pacientes con trombosis venosa y embolía arterial (3) y en una asociación entre laexistencia de FOP y este tipo de AVE (2). Sin embargo, en la mayoría de los pacientes con AVE criptogénico no se encuentran los trombos “en tránsito” y la coexistencia de trombosis venosa es infrecuente (4). Además los datos de asociación son controvertidos. Mientras Lechat y cols (5) y Webster y cols (6) la sugieren fuertemente, otros plantean que el FOP puede ser un hallazgo incidental en estospacientes (7,8). Probablemente se dificulta demostrar fehacientemente la asociación porque el FOP es un hallazgo muy frecuente en la población. Según estudios de autopsia (9) y ecocardiográficos (10) se detecta su presencia en un 25% de las personas sanas, las que tienen riesgo estimado de embolía paradójica, según estudios

Figura 1 : Imagen de ecocardiografía transesofágica que muestra unforamen oval permeable. A. En condiciones basales B. Con contraste salino y maniobra de Valsalva

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(1) Profesor Adjunto, Depto. Enfermedades Cardiovasculares. (2) Profesor Adjunto, Depto. de Pediatría Correspondencia: amartine@med.puc.cl

ACCIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÉMICO Y FORAMEN OVAL PERMEABLE - DR. ALEJANDRO MARTÍNEZ, et al.

poblacionales, tan bajo como 0,1% (11). Por lo tanto,debemos suponer que no todos los FOP predisponen al riesgo embólico y que encontrarlo en pacientes con AVE no necesariamente significa que participa en el evento. De acuerdo a los estudios observacionales la probabilidad de que el FOP participe en el AVE aparece asociada a dos condiciones: la edad de los pacientes y las características anatómicas de la malformación. EDAD Y RIESGO DE EMBOLIAPARADÓJICA La asociación entre FOP y AVE es diferente según la edad de los pacientes. Mientras en los que presentan AVE antes de los 55 años la incidencia de FOP supera el 50% comparado a un 10-20% en los controles (4,6), en los de mayor edad no se demuestra una diferencia significativa. Así en un metaanálisis de casos-control, Overell y cols (14) no encontraron asociación entre FOP y AVE en los...