accidentes







FICHA PARA LA DECLARACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO


I.- DATOS RELATIVOS AL ACCIDENTADO
1. NOMBRES Y APELLIDOS: Carlos jose Duran mendez
2.
2. CÉDULA DE IDENTIDAD: 8.480.8503. SEXO:
a) MASCULINO   b) FEMENINO     
4. FECHA DE NACIMIENTO :06/04/65
5. EDAD:49
6. NACIONALIDAD:
a) VENEZOLANO      b) EXTRANJERO 
7. ZURDO               DERECHO 
8. ESTADO CIVIL:
a) CASADO      b) SOLTERO      
c) VIUDO      d) DIVORCIADO      e) OTRO      
9. CATEGORÍA DE OCUPACIÓN:

a) EMPLEADO           b) OBRERO          c)OTRO 
10. SUELDO O SALARIO: 10.000
11. OFICIO U OCUPACIÓN: obrero
12. NIVEL EDUCATIVO: RAMA
a) ANALFABETA            b) PRIMARIA        c) SECUNDARIA     
d) TECNICA           e) SUPERIOR 
12.1. GRADO O AÑO APROBADO :técnico superior
13. ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA:
AÑOS:8 MESES:6
14. HORARIO DE TRABAJO: lunes/viernes
15. NÚMERO DE HORAS TRABAJADAS EL DÍA QUEOCURRIO EL ACCIDENTE: 6horas
16. DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: Av alterna – cauvica san diego / Barcelona

a) ESTADO:Anzoategui
b) MUNICIPIO: Simón Bolivar
c) PARROQUIA: san cristobal
d) LOCALIDAD:barcelona
e) TELÉFONO: 02813174747

II.- DATOS RELATIVOS A LA EMPRESA
1. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA: FUTPV/Federacion Unitaria de trabajadores petroleros de venezuela
2. NÚMERO DE LAEMPRESA: 0281766760
3. NÚMERO DEL R.I.F:v-23997018
4. NÚMERO DEL N.I.T:v-239970183
5. NÚMERO DEL I.V.S.S.:v-23997018
6. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: Daniel Mancilla
7. DIRECCIÓN DE LAEMPRESA: Zona industrial de José PDVSA Vía Puerto Piritu
a) ESTADO: Anzoátegui
b) MUNICIPIO piritu
c) PARROQUIA: san francisco
d) LOCALIDAD: piritu
e) TELÉFONO:02812478702
f) FAX: 902955354III.- DATOS RELATIVOS AL ESTABLECIMIENTO
1. NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO: Petropiar
2. NÚMERO DEL ESTABLECIMIENTO: 2760223
3. ACTIVIDAD ECONÓMICA: obreros
4. TOTAL DE...