accidentologia



METODO DE ARBOL DE CAUSAS:
Dicho método permite:
Analizar los accidentes de trabajo en vistas a su prevención
Excluir la búsqueda de la ´culpabilidad´ como causa del accidente
Detectar factores recurrentes con el fin de controlar o eliminar los riesgos en su misma fuente.

Listado de hechos
1. Un vuelo Chárter de Bashkirian Airlines al mando de 5 rusos, entre ellos el capitánAlexander Gross que contaba con 30 años de experiencia, despega de Moscú a las 11:00 pm.
2. El avión de Ruso cuenta con el sistema TCAS (Traffic Collision Avoidance System)
3. Un segundo avión de la empresa DHL despega de Bérgamo Italia a las 11:06 pm con 2 personas a bordo con destino Bruselas.
4. A las7:50 pm en el aeropuerto de Zúrich se termina el turno de día; solo hay 2 controladoresaéreos, uno sale de descanso como era usual. Peter Nielsen es quien queda a cargo.
5. A la hora 11:10 pm llegan los técnicos a realizar tareas de mantenimiento a las líneas telefónicas y radar.
6. Los técnicos desconectan las líneas telefónicas. Solo funcionan los teléfonos auxiliares.
7. En la pantalla del radar de Peter Nielsen aparece primero el vuelo de DHL. Piden ascender 11.000 mts, la mismaaltura que lleva el avión Ruso.
8. En una segunda pantalla, la del compañero que está descansando, aparece un Aero Lloyd pidiendo aterrizar.
9. Peter Nielsen trabaja con 2 pantallas y cambiando continuamente de posición.
10. Peter intenta entregar el Aero Lloyd a la torre de control, pero al intentar llamar descubre que la línea telefónica no funciona.
11. Peter Nielsen deja el Aero Lloyd enespera.
12. Aparece el avión ruso por primera vez en el radar e indica que estará en ruta 360 (la misma ruta que el vuelo DHL).
13. El Aero Lloyd llama nuevamente.
14. Aparece un avión de Thai Airways en dirección norte. Peter lo envía a comunicarse con la torre de Múnich directamente.
15. Los controladores están acostumbrados a trabajar bajo presión pero el radar está funcionando lento.
16.Peter llama nuevamente a la torre de control para entregar el Airbus pero la línea telefónica no funciona.
17. El avión de DHL entra a la frontera entre Suiza y Alemania.
18. El avión Ruso entra a la frontera entre Suiza y Alemania.
19. Un controlador en Alemania se da cuenta del peligro pero no logra contactarse con Peter Nielsen porque las líneas telefónicas no funcionan; las normasinternacionales de aviación le impiden comunicarse directamente con los pilotos.
20. El sistema TCAS del avión Ruso detecta el avión en conflicto.
21. Peter continúa enfocado en el aterrizaje del Aero Lloyd en el radar de su compañero
22. Peter indica al Aero Lloyd que se comunique con el controlador de Furchhausen.
23. Los tripulantes del avión Ruso se preocupan por el avión que se encuentra cerca perodesconocen la altura en que se encuentra el mismo.
24. El sistema TCAS del avión de DHL da la orden de descender.
25. El avión de DHL desciende.
26. Peter se da cuenta del tráfico de cruce a último momento,
27. Peter ordena descender al avión ruso sin advertir la posición del vuelo de DHL
28. El piloto ruso asume que su TCAS no funciona bien.
29. El capitán Gross desactiva el TCAS ydesciende.
30. El avión de DHL intenta comunicarse con Peter por radio pero la frecuencia está ocupada.
31. Los dos aviones están descendiendo el uno hacia el otro.
32. Los aviones chocan en el aire.
Factores que produjeron el Accidente
(4) – Solo un controlador atendió el turno (Peter Nielsen)

(6) – Los técnicos por mantenimiento, desconectan las líneas telefónicas. Solo funcionan losteléfonos auxiliares.

(16) – Ante la incapacidad de comunicarse con la torre de control Peter Nielsen no puede entregar el control del Airbus.

(19) – Un controlador en Alemania advierte el peligro de colisión pero no logra contactarse con Peter Nielsen por el estado de las líneas telefónicas; las normas internacionales de aviación le impiden comunicarse directamente con los pilotos.

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