acciones
FoRMULA,RTo
q
REGULADoS - No.1
PolÍtica Conozca a su Cliente - Persona Natural
Resolución No. 0B de Consejo Técnico de Seguros de 29 de octubre de 2008
FUPERN - SSRP(ALD/CFT)
DATOS GENERALES
P.mer Nornbre
I {- i, fSlu'yP
--rY,*l
Í]
Aoe !r.J. [4aterno
i?t
Fecha de Nac m ento
.Fr.n; i (¿, ,
Se!ünoo Nomb.e
A0el do ce Casao3,o
"¿qI 3T
S
of.-.-^
N¡arona ded
?ü I -;YqL:q
aL
Co,reo E ectrónico Persona
¿,-U.* &^u
ón Residencial
/.'.¡,+P 1
Ceuar
i^#.r¿¡i'llr,r,> l}.P
¡l
erro,'
(t:¡':¡lti*-n,
!:',-t¿ln¡A.tyuX
is de Residencia
D recc
do Paterno I
?*§a9.-)"t Íftl
M
-i)
Pasaporte
exo
Pa
Aparlado Posta
Te -Éfon0 ResiCenc
i
Cédula
ZLr+'e-kt
¡ruuár.Estado Civi
Aperr
lx*
./u'¡.er,r
§4
*
/r,
Á¿"d
-7¡.§¡, i-l¡ t-, Z? /t
"¡.¿¡'re
DATOS OCUPACIONALES
V9* I ¿¿i*rt^
i¿ F-.li C.¿,¡,r
Profesión
Nombre de laEmpresa
{Al §,\ Í\4anxüe,k
tt
Ocupac ón
il,¡a.o t4e,fi
{,1
Direcc ón de a Empresa
x,,ta¡
Fax
Te éfono
lt *vt
Correo E ectrónico
¡,.¡. il";.rvr,..rnaa ftü
,li ej
6-7rryl,*ul .*fSW
pERSoNA poliTrcAtvtENTE ExpUESTA
L¿:É,e'so¡as!oilcanerieai[,Jesi¡:s!¡¡que asouedesen]penanchan¡a:enpeaSi:joíu¡ccnespúblcasdeslaaada:enunpaisextr¡nlerco
e. :! [iai] o .naisccr.l.nrD o Jltes C. Est3i:lo c Ce u¡ !oblerno po ít c!:. ca ? l¿ le13.q!ia funcronanos q!ber¡amenia es. tu.l ci3le5 o orl tare!
¡i: :.3.!!i¡ alllseacútJosaeem!.a::lsesta:¿es f!ñconarrc: m!lririr':j!tlrloa: tcircl:
¿
Cargo actua o anterior
Es usted una Persona
Politcamente Expuesta?
.ie
Sif]
NoE
DFCI ARACION
DECLARO QUE LA INFORI.lAC ON CONTEN DA EN ESTE FOR[¡I.]LAR O ESVERDADERA CO¡JPLETA Y PROPORCIONA
L.A NFORI,,IACION DE [,1ODO CONFIABLE Y ACTUALIZADA SOBRE lODOS LOS ASPECTOS SOBRE LOS CUALES
SE HAN HECHO PREGL]N1AS
POLIZAS CON PRII!1A ANUAL, IGUAL O I\¡AYOR A B/....
Regístrate para leer el documento completo.