Acidosis Metabolica

ALCALOSIS METABOLICA
El presente artículo es una actualización al mes de julio del 2006 del Capítulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

DEFINICIÓN La alcalosis metabólica es un proceso fisiopatológico anormal, caracterizado por un déficit primario de la concentración de hidrogeniones extracelulares, de origen norespiratorio. Este déficit puede originarse en una ganancia de bicarbonato o en una pérdida primaria de hidrógeno. El déficit en la concentración de hidrógeno tiene como consecuencia inmediata un aumento en la concentración extracelular de bicarbonato y una elevación del pH. En términos de la ecuación de Henderson-Hasselbach, el bicarbonato sérico está elevado en relación con el ácido carbónico. Larelación normal CO3H-/CO3H2 se incrementa y el pH se eleva. La alcalosis metabólica primaria se define por un pH arterial superior a 7,45, una concentración de bicarbonato plasmático mayor de 25 mmol/L y una hipoventilación compensatoria con aumento de la PaCO2.

ETIOPATOGENIA La alcalosis metabólica se ha clasificado por el sistema orgánico primariamente involucrado, por la respuesta a laterapéutica o por la fisiopatología de base; esta última clasificación se presenta en la Tabla 1. El grupo más común, debido a la depleción de cloruro, puede, por definición, ser corregido sin la adición de potasio. El otro grupo mayor es el debido a la depleción de potasio, habitualmente con un exceso de mineralocorticoides. La alcalosis metabólica debida a una depleción conjunta de potasio y decloruro también puede ocurrir y no es rara.

Tabla 1.- Etiología de la alcalosis metabólica
Depleción de cloruro Pérdidas gástricas: vómitos, drenaje mecánico, bulimia Diuréticos cloruréticos, clorotiacida, fursemida, etc. Estados diarreicos: adenoma velloso, cloridorrea congénita Estado posthipercápnico Deprivación dietética en infantes Fibrosis quística: pérdida de cloruro por sudor Depleción depotasio, exceso de mineralocorticoides Aldosteronismo primario y secundario Exceso aparente de mineralocorticoides Drogas: ácido glicirízico, carbenoxolone Síndrome de Liddle Síndromes de Bartter y Gitelman y sus variantes Abuso de laxantes Estados hipercalcémicos Varios Carbenicilina, ampicilina, penicilina Ingestión de bicarbonato Hipoalbuminemia Administración de sustancias alcalinizantes:citrato, lactato

Para la producción y mantenimiento de una alcalosis metabólica se deben satisfacer dos requisitos: a) adición de bicarbonato a la sangre a partir de fuentes renales o extrarenales, proceso denominado generación de bicarbonato; b) incremento renal de la capacidad de reabsorción neta de bicarbonato a fin de mantener el bicarbonato generado, proceso que se denomina recuperación debicarbonato. Es decir, que los factores que sustraen protones del organismo pueden engendrar alcalosis metabólica, pero el mantenimiento de ésta depende de una disminución de la pérdida urinaria de bicarbonato, ya sea por una reducción de la función renal o por una readaptación del mecanismo tubular de reabsorción de bicarbonato (ver más adelante).

SISTEMAS BUFFER EN LA ALCALOSIS METABÓLICAMecanismo buffer extracelular El efecto del mecanismo buffer es inmediato a la presencia de la alteración primaria. La pérdida de protones involucra ganancia de oxhidrilos, de acuerdo a la ecuación de disociación del agua.

La ganancia de bicarbonato promueve, por la ecuación de interacción buffer, la elevación de la concentración de anión buffer no bicarbonato. Ninguno de los desplazamientos delequilibrio modifica la PaCO2 en sangre, en la medida en que el sistema aire alveolar-sangre es un sistema abierto. Mecanismo buffer intracelular Aunque se presume que existen, los mecanismos buffer intracelulares son poco conocidos. Los estudios de Swan, Pitts y otros han permitido demostrar que la amortiguación intracelular en la alcalosis metabólica representa aproximadamente el 32% de la...