Acta de intervención para la disposición de órganos y tejidos de cadáveres a los que se ordena la necropsia
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SSA- 03-15 ACTA DE INTERVENCIÓN PARA LA DISPOSICIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS DE CADÁVERES A LOS QUE SE ORDENA LANECROPSIA
LLÉNESE CON LETRA DE MOLDE LEGIBLE O A MAQUINA
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
NOMBRE NUMERO DE LICENCIA
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CALLE NUM. LETRA COLONIA C.P.
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DELEGACIÓN CIUDAD ENTIDAD FEDERATIVA____________________________________________________________
______________________________________
TELEFONO NOMBRE Y FIRMA DEL COORDINADOR HOSPITALARIO DE TRASPLANTES____________________________________________________________
______________________________________ DATOS DEL DONANTE O DISPONENTE Apellido Paterno, Materno y Nombre(s)
Edad
Sexo____________________________________________________________
______________________________________ Causa de Muerte ____________________________________________________________
______________________________________ Concertificación de pérdida de la vida dado en la Ciudad __________________ a las _______ horas del día ___ del mes ______________ del año _______.
ÓRGANOS Y TEJIDOS QUE SE VAN A OBTENER
AGENCIA DELMINISTERIO PÚBLICO NO. DE AGENCIA________________________ DIRECCIÓN __________________________________
TURNO BAJO PROTESTA DE DECIR LA VERDAD MANIFIESTO CONTAR CON LAS AUTORIZACIONES SANITARIASCORREPONDIENTES, ASI COMO EL CUMPLIR Y HACER CUMPLIR LOS ORDENAMIENTOS LEGALES EN MATERIA DE DONACIÓN, TRASPLANTES Y PÉRDIDA DE LA VIDA DE SERES HUMANOS.
MESA
FECHA (DÍA, MES Y AÑO)
NOMBRE Y FIRMA DELCOORDINADOR HOSPITALARIO EN TRASPLANTES SELLO DE RECIBIDO
FUNDAMENTO LEGAL: El presente documento se encuentra debidamente elaborado con fundamento en los Artículos 328, 343 y 344 de La Ley...
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