Actadeverificacionc

ACTA DE VERIFICACIÓN
DENOMINACION DEL CENTRO DE
TRABAJO:
Calle y No.:
Colonia:
DOMICILIO
Ciudad:
C.P.:
FECHA Y HORA DEL RECORRIDO DE VERIFICACION:
Fecha:
Hora de Inicio:
Hora de Término:Municipio:
Entidad Federativa:
NÚMERO CONSECUTIVO DEL ACTA:
NÚMERO DE
TIPO DE RECORRIDO
Ordinario
DE VERFICACION:
Extraordinario

ÁREA O ÁREAS DEL CENTRO DE TRABAJO EN LAS QUE SE REALIZÓ ELRECORRIDO DE VERIFICACIÓN:
1
2
LOS AGENTES, CONDICIONES Y ACTOS PELIGROSOS O INSEGUROS DETECTADOS DURANTE EL RECORRIDO DE VERIFICACION:
No.
Agente, Condición ó Acto Inseguro detectado
1
2MEDIDAS PARA PREVENIR RIESGOS DE TRABAJO DETECTADOS, BASADAS EN EL REGLAMENTO Y NORMAS APLICABLES
1
2
RECOMENDACIÓN DE SOLUCIONES PARA PREVENIR, ELIMINAR Ó REDUCIR CONDICIONES Ó ACTOS INSEGUROSDETECTADOS
No.
Solución recomendada
Prioridad de atención (Días)
INMEDIATA
(El mismo)
INMEDIATA
(El mismo)

1
2

ALTA
(1 a 3)
ALTA
(1 a 3)

MEDIA
(3 a 6)
MEDIA
(3 a 6)

BAJA
(6 a 10)
BAJA(6 a 10)

SEGUIMIENTO A RECOMENDACIONES ANTERIORES
No.

Avance de recomendaciónes anteriores

Causa de las recomendaciones pendientes

1
2
RESULTADO DEL ANÁLISIS DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTESY ENFERMEDADES DE TRABAJO OCURRIDOS EN EL PERIODO QUE SE
REPORTA ASÍ COMO MEDIDAS QUE SE RECOMIENDAN PARA EVITAR SU RECURRENCIA
Análisis de Accidentes ó Incidentes
CAUSAS
E
F
M
A
M
J
J
A
SO
N
D
T
Falta de
capacitación
No usar EPP

0
0
0

Negligencia
Herramienta ó
Equipo dañado
Trabajo bajo
presión
Instructivos
Inadecuado
Falta de
instructivos
Falta de orden y
limpieza ( 5's)
Supervisión
Inadecuada
Condiciones del
área
Picadura de
animal
OTROS:

0
0
0
0
0
0
0
0

0
MEDIDAS RECOMENDADAS PARA EVITAR LA RECURRENCIA DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES O ENFERMEDADESACTIVIDADES RELEVANTES Y ASUNTOS GENERALES DE LA COMISIÓN
LUGAR Y FECHA DE CONCLUSIÓN DEL ACTA:
NOMBRE Y FIRMA DE LOS INTEGRANTES DE LA COMISIÓN QUE PARTICIPARON EN EL RECORRIDO DE VERIFICACIÓN