Actualizacion en fractura expuesta de pierna

ACTUALIZACION EN FRACTURA EXPUESTA DE PIERNA
Dr. Abelardo Medina Díaz F.A.C.S. Cirujano Plástico Servicio de Cirugía Plástica y Quemados Hospital del Trabajador-Santiago

Introducción
Pocas injurias demandan mayores consideraciones clínicas y generan puntos de análisis que las fracturas expuestas de pierna. Requiere el manejo de tejidos blandos contaminados y en distintos grados de vitalidad,lesiones neurovasculares y el tratamiento de la fractura subyacente, la que también se encuentra contaminada e inestable. En la actualidad se utilizan varias clasificaciones que abordan el problema desde distinto puntos de vista, sin embargo de alguna manera el concepto central es la energía cinética comprometida en el accidente. En la práctica clínica, la aplicación de estas clasificacionespermite comprobar que sus definiciones están orientadas fundamentalmente al ámbito óseo(‘) o bien destacan algunos parámetros relativos y poco específicos como presencia de shock y edad(2). De tal manera que al analizar la experiencia de un servicio quedan agrupados pacientes con características clínicas muy diferentes. Además, se le atribuye poco valor al comportamiento biológico de la lesión que serefiere a la respuesta adaptativa que tienen los tejidos sometidos a un trauma durante los primeros días de evolución. Por lo anterior es muy importante programar debridamientos seriados, previo a la cobertura, para definir el perfil anatomoquirúrgico del caso en particular y realizar una lectura de los cambios locales. Con el avance del conocimiento de esta patología se ha podido extender lafrontera del rescate a niveles de excelencia, sin embargo las clasificaciones no reflejan los resultados finales ya que muchos pacientes han salvado sus extremidades pero a un costo familiar, laboral y social muy alto. Una buena clasificación inicial debe considerar como su eje al daño en las partes blandas más que al hueso ya que son estos tejidos el factor limitante que condiciona el pronóstico delsegmento, aparición complicaciones y el estado funcional a largo plazo. Hace 10 años el autor inició una experiencia en la cobertura de las fracturas expuestas de pierna presentada en 1995 en el Congreso Anual del Capítulo Chileno del American College of Surgeons. Dicho trabajo incorporó una clasificación basada en el daño de las partes blandas, estableciendo un score de riesgo local(3). Acontinuación se presenta la revisión actualizada.

Material y método
Se analizan los pacientes tratados por fractura expuesta de pierna compleja (Grados IIIB y IIIC de Gustilo) atendidos en los últimos 10 años en el Servicio de Cirugía Plástica y Quemados del Hospital del Trabajador-Santiago. El grupo considera a 113 pacientes que fueron revisados según criterios de profundidad y extensión de laclasificación disenada por el autor y agrupados por riesgo local en leves, moderados y severos(3). Este esquema de trabajo permite la obtención de la cobertura cutánea basándose en el uso racional, progresivo y escalonado de los recursos tisulares de acuerdo a la necesidad propia del paciente y con la menor morbilidad adicional.

Resultados
El promedio de edad fue 39,6 anos (rango 14 a 86). Losmecanismos de lesión más frecuentes fueron atropello (39,8%), accidente automovilístico (27,4%), aplastamiento (14,2%), accidente en motocicleta (ó,2%) y golpe directo (5,3%). El compromiso de partes blandas se presentó en un tercio de la pierna (8,3%), en dos tercios (22,1%) o en todo el segmento (18,0%). Un 9,7% tuvo síndrome compartimental y un 14% desarrolló rabdomiolisis. Hubo 69 episodios deinfección local cuyos gérmenes más frecuentes fueron staphilococcus aureus (37,7%), pseudomona aeruginosa (15,9%), Acinetobacter baumanii (15,9%), Enterococo (10,1%) y staphilococcus coagulasa negativo (8,7%). El puntaje de gravedad inicial tuvo relación directa con número de procedimientos quirúrgicos y su complejidad, complicaciones, número de colgajos, tiempo de cobertura cutánea y estadía...