ACTUALUZACION DE DATOS REALIZADA
ACTUALIZACIÓN DE DATOS
Régimen Sierra 2015-2016
Nombre de la Institución Educativa: ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA “G.A.T.S.U.”
Año Escolar: 7 EGB Paralelo: “A”Jornada: MATUTINA
A. DATOS DEL ESTUDIANTE
Solo se escoge UNA opción de las 4. Marque con una X la respuesta correcta de UNA de las opciones:
1. Tiene cédula: Si X No2. Tiene pasaporte: Si No
3. Tiene carné de refugiado: Si No
4. No tiene un número de identificación: No
A1. Número de identificación (no llenar si marcóla opción 4):
1
7
2
6
6
8
9
3
8
1
A2. Apellidos:
A3. Nombres:
A4. Fecha de nacimiento (día, mes, año): 05-07-2003 A5. Sexo: Masculino FemeninoX
B. DOMICILIO DEL ESTUDIANTE
B1. Provincia: Pichincha B2. Cantón: Cayambe B3. Parroquia: Juan Montalvo
B4. Dirección de la vivienda (Escribir la dirección demanera detalla y exacta. Señalar un lugar de referencia si fuera necesario):
Cantón Cayambe Parroquia Juan Montalvo Barrio La Loma calle Patricio Romero E1-24 a doscuadras de la Capilla Carlos María de la Torre.
B5. CÓDIGO ÚNICO ELÉCTRICO (PLANILLA DE LUZ): 1300057253 (NO SE COLOCA EL CÓDIGO DEL SUMINISTRO)
C.REPRESENTANTELEGAL
C1. ¿Es usted (estudiante) su propio representante legal? (Recuerde que debe ser mayor de 16 años para auto representarse).
***** Marcar con una X la respuestacorrecta: SI NO X
Si la respuesta es NO seguir al literal C2, si la respuesta es SI se termina el censo.
C2. Número de Cédula:
C3. Apellidos:
C4. Nombres:
C5.Parentesco: (Marcar con una X la respuesta correcta)
Otro: _______________________
B5. Teléfono convencional: (código de provincia + número):
B6. Celular: 0989304002
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