ACUEDUTO











PLACA No
DÍA
MES
AÑO





DATOS BÁSICOS DE LA PACIENTEPRIMER APALLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
EDAD




IDENTIFICACION Y TIPO D.I.
C.C.
TI
PA
TEL. CASA
CELULAR:
DIRECCION:

ANTECEDENTES
RELACIONES SEXUALES ACTUALMENTE
G
P
CA
FUM
CICLO
EMBARAZADA ACTUALMENTE
SI
NO






SI
NO
NO SABE
CITOLOGÍA PREVIA
FECHA
RESULTADO
PLANIFICA
SI
NO

NORMAL ANORMAL NO SABE
SI
NOMETODOS: LIGADURA PILDORA PRESERVATIVO DIU INYECTABLE NATURALPROCEDIMIENTOS ANTERIORES EN EL CUELLO UTERINO:
SI NO CAUTERIZACION HISTERECTOMIA CONIZACIONRADIACION OTRO

ASPECTO DEL CUELLO
AUSENTE SANO LESIÓN VISIBLE ATRÓFICOSANGRANTE

QUISTE DE NABOTH PÓLIPO CONGESTIVO ULCERADO ECTROPIONOBSERVACIONES...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
NOMBRE DE QUIEN TOMA LA CITOLOGIA:...