Acv actuar de enfermeria

VALORACION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON ACV

MARCO DE REFERENCIAS
MARCO CONCEPTUAL Enfermería holistica Metaparadigma
Enfermería Salud Entorno Ser humano

MARCO TEORICO Ciencia de la Enfermeria Interdisciplinar Multidisciplinario

TRANSDISCIPLINARIEDAD

MARCO DE REFERENCIAS
MARCO METODOLOGICO PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA TAXONOMIA NNN MODELO DE INTERACCION TERAPEUTICA

MIT1.SOCIOEMOCIONAL
2 .- BIOLOGICO DIRECTRIZ ADMINISTRATIVO

a. DATOS DEL CASO: Se obtiene revisando la HCL o preguntando a paciente o familiar.
Nombre Sexo Edad Lugar de nacimiento Estado civil Religión Grado de instrucción Ocupación Motivo de ingreso: Antecedente patológico Diagnostico médico Tratamiento medico

VALORACION POR DOMINIOS: 1.-Dominio actividad y reposo: Paciente postrado,trastorno de sensorio, deterioro de habilidades para realizar o completar sus actividades diarias. Clase: Respuestas cardiovasculares/respiratorias: Dx: Perfusiòn tisular inefectiva Deterioro de la respiración espontánea

ALTERACIÒN DE LA PERFUSIÒN TISULAR CEREBRAL (00024)
R/C. Interrupción del flujo venoso o arteria Reducción mecánica del flujo venoso o arterial. Objetivo: Paciente mejorarala perfusion cerebral evidenciado por la estabilidad de funciones vitales , mejoría del nivel de conciencia NIC Resucitación (6320) Monitorización neurológica (2620) Actividades: Realice resucitación cardiopulmonar, si procede. Coloque una vía IV y administre líquidos. Obtener EKG. Valore simetría y reacción de las pupilas. Vigile el nivel de conciencia. Vigile las tendencias en la Escala de Comade Glasgow y NIH. Vigilar los signos vitales: Observar la existencia de simetría facial. NOC ESTADO NEUROLÓGICO (0909) Función Neurológica: Conciente Comunicación Tamaño y simetría pupilar Patrón respiratorio Constantes vitales Ausencia de cefalea

DETERIORO DE INTERCAMBIO GASEOSO (00030) R/C. Desequilibrio ventilo- perfusiòn
Objetivo: Paciente será capaz de mantener un intercambio gaseosoeficaz evidenciado por parámetros de AGA aceptable

NIC Manejo acido- base (1910) Manejo de las vías aéreas (3140 ) Monitorización respiratoria (3350) Monitorización de signos vitales (6680) Oxigenoterapia (3320) Actividades: Valore el nivel de conciencia Tome muestra de AGA y valore resultados. Valore reflejo tusígeno Ausculte ACP en busca de ruidos agregados Valore características de respiración.Realice drenaje postural Coloque en posición semifowler Controle funciones vitales Administre oxigeno NOC Estado respiratorio: intercambio de gases (0410) Intercambio gaseoso adecuado

DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL (00051)
R/C. Disminución de la circulación cerebral Objetivo: Paciente mantendrá una adecuada comunicación verbal y no verbal NIC Fomento de la comunicación(4974) Apoyo entoma de desiciones (5250) Aumentar los sistemas de apoyo (5440) Facilitar el aprendizaje (5520) Escucha activa (4920) Actividades: Valore la capacidad del pcte para comprender, hablar, leer y escribir. Explique los procedimientos a realizar. Mantener un ambiente tranquilo. Brinde confianza y seguridad sobre el tipo de comunicación que utilice el pcte Intente hacer preguntar que puedan responderse conun si o un no NOC Comunicación: capacidad expresiva, receptiva (903)(904) Comunicación adecuada

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA (00085) R/C. Disminución de la funciòn motora, deterioro del sensorio perceptivo Objetivo: Paciente mostrara medidas que aumenten la movilidad
NIC Cambio de posición (840) Cuidado del paciente encamado(740) Fomento de ejercicios(200) Mejora de la perfusioncerebral(2550) Terapia de ejercicios(224) Actividades: Valore movilidad física Realice movilización Realice cambios posturales Realice ejercicios pasivos – asistidos en el rango de movimiento articular Brinde posiciones fisiológicas Proporcione progresiva movilización Sentar progresivamente Aumente el tiempo fuera de cama NOC Deambulacion (200)

DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: (00102) R/C. Deficit perceptual...