Acv Isquemico

HISTORIA CLÍNICA.


DATOS GENERALES

• Hospital: Santa Maria del Socorro
• Lugar: Ica
• Fecha de confección de la historia clínica: 03/10/2012
• Servicio: HOSPITALIZACIÓN DE MEDICINA INTERNA



A. ANAMNESIS MIXTA:



I. FILIACIÓN

• Apellidos y Nombres: Perez Jayo Gloria
• Edad: 45 años
• Sexo: Femenino
• Raza: Mestiza• Estado Civil: casada
• Religión: Evangélica
• Idioma: Castellano
• Domicilio: Rosario – Los Aquijes
• Lugar de Nacimiento: Victor Fajardo-Ayacucho
• Lugar de Procedencia: Rosario- Los Aquijes
• Grado de instrucción: Primaria completa
• Ocupación: Ama de casa
• Fecha de Ingreso: 27-09-2012
• Fecha de la Historia Clínica:03/10/2012





II. ENFERMEDAD ACTUAL


← Motivo de consulta: pérdida de conciencia, nauseas y vómitos.
← Tiempo de Enfermedad: 2 meses.
← Forma de inicio: insidioso
← Curso de la Enfermedad: Progresivo
← Relato de la enfermedad:


Paciente sexo femenino de 45 años, antecedente hipotiroidismo refiere que desde hace 2 meses presenta nauseas y vómitosdespués de la ingesta de alimentos o consumo de su medicación (tiroxina) asociado a astenia e hiporexia. Hace 7 días presenta dolor articular localizado en rodilla y cadera de MMII izquierdo, de gran intensidad, no irradiado, no especificando el tipo de dolor por la paciente concomitantemente a alza térmica cuantificada (39°C) que persistió hasta el dia siguiente que la paciente sufre pérdida deconciencia motivo por el cual acude al servicio de emergencia del hospital “Santa María del Socorro”.






← Funciones Biológicas:
• Hambre: disminuido
• Sed: disminuido
• Orina: paciente con sonda, color amarillo, mal oliente, no espumosa.
• Heces: constipación desde hace 3 días
• Sueño: interrumpido por el dolor

III. ANTECEDENTES:1.- ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES.


← Vivienda:
• Material: adobe, techo de estera y piso de cemento, cuenta con agua y luz.
• Número de habitantes: habitan 1 persona
• Crianza de animales: 1 perro y 2 gatos.


← Alimentación:
• Desayuno: variado, consumo usual de quinua y pan
• Almuerzo: variado (2veces a la semana come carne, verduras 4/7 días).
• Cena: Variado.
← Vestimenta: en regular estado de higiene, de acuerdo con la estación.
← Escolaridad: primaria completa
← Ocupación: Ama de casa.
← Hábitos Nocivos:
• Tabaco: niega su consumo.
• Alcohol: niega su consumo.
• Drogas: niega su consumo.
• Café:niega su consumo.
• Té: ocasional.


2.- ANTECEDENTE PERSONALES FISIOLOGICOS:

← Desarrollo Pre-Natal
• Gestación: 9 Meses
• Parto : Eutósico.


← Desarrollo Post-Natal
• Tipo de Lactancia: Materna.
• Tiempo de Lactancia exclusiva: hasta el año de edad.
• Inmunizaciones: Completas.


ANTECEDENTESGINE-OBSTETRICOS:
• FUR: 1985
• 1 embarazo
• 1 aborto inducido hace 27 años por ingesta accidental de oxitocina
• Fecha de última relación sexual: 2 años


3.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.
• Enfermedades:
- hemorragia masiva por aborto inducido
- Hipotiroidismo diagnosticado hace 2 años- Leucorrea hace 2 años
• Alergias: no
• Hospitalización: 3° hospitalización.


B. EXAMEN FÍSICO:

I. ECTOSCOPIA:
Paciente de sexo femenino de 45 años de edad, en aparente buen estado general, en decúbito dorsal activo obligado, con Glasgow 15/15 orientada en espacio, tiempo y persona, en aparente buen estado de nutrición, en buen estado de hidratación,...