Adel

Formulario No.

Formulario de autoliquidación
electrónica asistida de retenciones
del impuesto de industria y
comercio, avisos y tableros.

Declaración inicial

Xene-

2012

AÑO GRAVABLE

331

2012331010119300042

PERIODO GRAVABLE

Corrección
mar-

1

Sólo pago

may-

2

3

X

jul-ago

4

sep-

5

nov-6

A. INFORMACION DEL AGENTE DE RETENCIÓN
1. APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL

4D INGENIERIA S.A.S.
NÚMERO

2. IDENTIFICACIÓN
CC

NIT

X

TI

CE

DV900376396

-

4. CÓDIGO - MUNICIPIO

3. TELÉFONO FIJO O MÓVIL

1

2746562

11001
FECHA DE PRESENTACIÓN Y/O PAGO

5. DIRECCIÓN DE NOTIFICACIÓN

CL 25B 74 3519/JUL/2012

B. BASE DE RETENCIONES
BR

800,000

7. TOTAL DE RETENCIONES PRACTICADAS EN EL PÉRIODO

RP

8,000

8. DESCUENTO POR DEVOLUCIÓN DE RETENCIONES

DR

09. TOTAL DE RETENCIONES A DECLARAR (Renglón 7 - Renglón 8)

BH

8,000

6. BASE DE LA RETENCIÓN
C. LIQUIDACIÓN PRIVADA

VS

0

HA

8,000

12. VALOR A PAGARVP

8,000

13. INTERESES DE MORA

IM

0

14. TOTAL A PAGAR (Renglón 12 + Renglón 13)

TP

8,000

10. SANCIONES

Código de sanción(ver

11. TOTAL SALDO A CARGO(Renglón 9 + Renglón 10)
D. PAGO

E. FIRMA
FIRMA DEL DECLARANTE

CC

X

CE

TI

FIRMA DEL CONTADOR
O REVISOR FISCAL

NOMBRES Y APELLIDOS
CC

CEAUTOADHESIVO

DIANA ALEXANDRA VELASQUEZ CASAS
52447532
FIRMA

ESPACIO RESERVADO PARA LA ENTIDAD RECAUDADORA
SELLO O TIMBRE

NOMBRES Y APELLIDOS

ESPACIO RESERVADO PARA LAENTIDAD RECAUDADORA

TARJETA PROFESIONAL

(415)7707202600269(8020)02012331010119300042(3900)00000000008000(96)20120719

CONTRIBUYENTE/DIRECCIÓN DISTRITAL DE IMPUESTOS