Administracion de Proyectos

FORMULARIO DE EXÁMEN MÉDICO PREVIO A-1
PARA INGRESO A LOS INSTITUTOS DE FORMACIÓN MILITAR
DATOS A SER COMPLETADOS POR LOS CANDIDATOS
1.

APELLIDO Y NOMBRE

2. DNI

3. FECHA DE EXAMEN

4.LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

5. DIRECCION DEL EXAMINADO

6. ESCALAFON

7. ESPECIALIDAD

8. TELEFONO

ANTECEDENTES PERSONALES
HA PADECIDO O PADECE:
Tildar cada ítem
Fiebre reumáticaNeumonía
Bronconeumonía
Pleuresía
Asma
Corizas a repetición
Sinusitis
Otitis

SI

NO Tildar cada ítem
Anginas
Traumatismos, heridas
Estuvo intern. o en trat.
Interv. Quirúrgicas
Pérdidas deConocimien.
Desmayos
Amnesia
Epilepsia

SI

NO Tildar cada ítem
Convulsiones
Depresión
Apatía
Irritabilidad
Vértigos
Zumbidos
Neuritis
Hábitos alcohólicos

Tiene alguna intolerancia alos medicamentos?: SI NO
En caso afirmativo indique cuáles: ……………………………….
…………………………………………………………………….
¿Ha variado con respecto a años anteriores?……………………..
.……………………………………………………………………
.

SINO Tildar cada ítem
Flujo-Picazon Vaginal
Dolor Vaginal
Menstruación
Es dolorosa?
Obliga a reposo?
Edad 1º menstruación
Fecha última menstru.

SI

NO

Toma medicamentos? SI
NO
En casoafirmativo indique cuáles: ……………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

Declaro que los datos que anteceden dados por mi son la fiel expresiónde la verdad

……………………………………………
Firma y Aclaración

DATOS A SER COMPLETADOS POR LOS PROFESIONALES INTERVINIENTES
9.BIOMETRÍA

10. ALTURA 11. PESO

12. C.V.

13. CONTEXTURA FÍSICA
DELGADOMEDIANO

PESADO

OBESO

14. EXAMEN CLÍNICO CARDIOLÓGICO

15. PRESIÓN ARTERIAL
RECOSTADO
18. DENTAL
Caries curables
Caries incurables

-

8

SIS.
SIS.

7

6 5

DIAS.
DIAS.4

3

2

1

1

16. PULSO
RECOSTADO

2

3 4

5

6

7

8

/
Pd

Corona

8

7

6 5

4

3

2

1

1

2

3 4

5

6

7

8

P

Pivot

I...