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CIRUGIA
 
TITULO : Manejo Médico del Traumatismo Craneano Grave
AUTOR : Martin D y Smith M
TITULO ORIGINAL: [Medical Management of Severe Traumatic Brain Injury]
CITA : Hospital Medicine 65(11):674-680, Nov 2004
MICRO : En este artículo se realiza una revisión acerca de las guías actuales para el manejo de pacientes con traumatismo craneoencefálico grave, desde el lugar donde ocurre elaccidente, hasta su traslado a una unidad de cuidados especiales.
 
 
Introducción
El traumatismo encefalocraneano (TEC) es un problema frecuente al que se enfrentan los trabajadores de la salud de diversas especialidades. En el Reino Unido, cerca de 1.4 millones de personas al año consultan en la sala de emergencias por TEC. Alrededor del 20% de estos casos requieren internación, perosolamente 2 500 son graves (con un puntaje igual o menor de 8 en la Escala de Coma de Glasgow). Aunque la incidencia del TEC es elevada, la mayoría son traumatismos menores y, por lo tanto, la tasa de mortalidad es relativamente baja: cerca del 1% de los fallecimientos anuales totales, lo que corresponde al 15% del grupo entre 15 y 45 años, o a 7 muertes por cada 100 000 habitantes.
Se han producidomejorías notables en el tratamiento del TEC grave, lo que ha provocado una reducción de la mortalidad y de la morbilidad. Los avances en el manejo de esta patología se han evidenciado en el ámbito prehospitalaraio, en la atención primaria y en la unidad de terapia intensiva.
Fisiopatología del TEC grave
La cabeza es propensa a los efectos de la aceleración y desaceleración rápidas que ocurrenluego de un impacto. Las neuronas son blancos de fuerzas de cizallamiento y los vasos sanguíneos pueden desgarrarse, mientras que el tejido cerebral en sí mismo puede dañarse por las prominencias óseas dentro del cráneo durante movimientos violentos. El resultado es un grupo heterogéneo de patologías con la denominación genérica de TEC.
La lesión cerebral primaria es el resultado directo deltraumatismo de tipo mecánico aplicado durante el momento del impacto y provoca el daño cerebral irreversible por la interrupción física de las neuronas o axones. No puede ser tratada médicamente, aunque la evacuación precoz de las masas intracraneanas en expansión reduce la mortalidad y la morbilidad.
La lesión cerebral secundaria comienza en el momento de la lesión primaria y se desarrolla en minutos,horas y días posteriores, lo que provoca daño neuronal adicional y a la larga, empeoramiento de la deficiencia neurológica. Representa la agresión extra del tejido neuronal que se encuentra "en peligro" y es, en esencia, de naturaleza isquémica. Esta lesión secundaria ocurre como resultado de diversas causas intracraneanas y extracraneanas como hematomas en expansión, hipotensión sistémica,hipoxemia, hipertermia y trastornos de la coagulación, los cuales pueden ser manipulados por los facultativos durante su curso.
La isquemia cerebral es el factor dominante que determina el resultado neurológico luego del TEC grave. Se presenta cuando el flujo sanguíneo desciende por debajo de un valor crítico, lo que provoca la insuficiencia de aporte de oxígeno y de los sustratos esenciales parasuplir las necesidades metabólicas del cerebro. Después del TEC pueden ocurrir cambios importantes en el flujo sanguíneo cerebral, y hasta un tercio de los pacientes presentan hipoperfusión cerebral significativa en las primeras horas luego de la lesión.
Los vasos sanguíneos pierden su capacidad de autorregulación, lo que provoca la dependencia del flujo de la presión arterial sistémica. Puedetambién existir una pérdida de la reactividad vascular normal a la tensión arterial de dióxido de carbono. Además, la lesión intracraneana aguda inicia una cascada de cambios iónicos, metabólicos e inflamatorios que hacen que el cerebro sea particularmente sensible a las agresiones secundarias. Todas las formas de lesiones secundarias provocan un peor resultado neurológico y son, en gran medida,...