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Publicado: 11 de agosto de 2012
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-01082009000400001&script=sci_arttext&tlng=e
Rev. esp. enferm. dig. v.101 n.4 Madrid abr. 2009
doi: 10.4321/S1130-01082009000400001
EDITORIAL
Supervivencia de pacientes con cirrosis tras la primera hemorragia aguda por varices esofágicas
Survival of patients with cirrhosis after acute variceal bleeding
A. Albillos Martínez
Servicio deGastroenterología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá. Madrid
La hemorragia aguda por rotura de varices esofagogástricas es una de las complicaciones más graves de la cirrosis. En las últimas décadas, su mortalidad ha disminuido desde el 42% en 1981, fecha en la que se publica el estudio clásico de Graham y Smith, hasta el 15-20% actual (1-4). Esta mejoría refleja laeficacia del tratamiento estándar consistente en la combinación de fármacos vasoactivos desde el momento del ingreso, terapia endoscópica precoz y antibioterapia profiláctica, cuya tasa de fracaso es del 15% (3-6). La mortalidad se produce precisamente en los pacientes en los que la hemorragia es refractaria al tratamiento estándar, bien por falta de control de la hemorragia o por resangrado precoz,en los que puede alcanzar una cifra cercana al 70% (3).
Al evaluar el pronóstico de un episodio de hemorragia, se considera como muerte atribuida al mismo cualquier fallecimiento que ocurra en las 6 semanas (42 días) siguientes al sangrado, pues posteriormente el riesgo de muerte retorna al nivel basal (7). En estas 6 semanas, el periodo más crítico es durante los primeros 5 días, en los que seproducen casi el 40% de las muertes, y en los que se emplean tratamientos de rescate y aumenta el consumo de recursos. Durante estos primeros 5 días, el 60% de los fallecimientos se deben a resangrado y el 40% restante a insuficiencia hepática y síndrome hepatorrenal, mientras que estos números se invierten entre los días 5 y 42.
El pronóstico de los pacientes cirróticos con hemorragia agudapor varices depende de la gravedad de la enfermedad hepática y de la magnitud de la hemorragia. El grado de insuficiencia hepática condiciona tanto la supervivencia a largo plazo como la capacidad del paciente para soportar el daño añadido que supone la hemorragia aguda. Esta sitúa al paciente en riesgo de exanguinarse, y compromete la reserva funcional hepática y la perfusión renal. Ello explicaque los indicadores de insuficiencia hepática (como el estadio de Child-Pugh) y de gravedad de la hemorragia (hemorragia activa en la endoscopia, hematocrito, necesidades transfusionales, y presión arterial) se encuentren entre los factores que predicen el fracaso precoz en el control de la hemorragia. A su vez, los factores pronósticos de mortalidad a partir de la semana 6 se encuentran más enrelación con el grado de insuficiencia hepática que con la gravedad del sangrado.
En la actualidad, existe un interés creciente en identificar los factores que predicen el fracaso del control de la hemorragia y el resangrado precoz, con el fin de estratificar a los pacientes con hemorragia aguda por varices en diferentes grupos de riesgo. Esto permitiría individualizar el tratamiento de cadaenfermo acorde a su riesgo. En este sentido, Abraldes y cols. han publicado un estudio en el que demuestran que un modelo basado en la puntuación de Child-Pugh, la presión sistólica al ingreso y la etiología de la cirrosis, posee una alta capacidad para identificar a los pacientes con riesgo elevado de hemorragia incontrolada, resangrado precoz y/o muerte en los 5 primeros días (8).
El objetivo deotros modelos, como el publicado por Sempere y cols. en este número de la Revista Española de Enfermedades Digestivas, se centra en conocer el pronóstico a largo plazo del paciente cirrótico que ha presentado una hemorragia aguda por varices (9). Sempere y cols. estudian la capacidad de diferentes variables para predecir la supervivencia a los 3 y 12 meses (corto y largo plazo respectivamente), de...
Rev. esp. enferm. dig. v.101 n.4 Madrid abr. 2009
doi: 10.4321/S1130-01082009000400001
EDITORIAL
Supervivencia de pacientes con cirrosis tras la primera hemorragia aguda por varices esofágicas
Survival of patients with cirrhosis after acute variceal bleeding
A. Albillos Martínez
Servicio deGastroenterología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá. Madrid
La hemorragia aguda por rotura de varices esofagogástricas es una de las complicaciones más graves de la cirrosis. En las últimas décadas, su mortalidad ha disminuido desde el 42% en 1981, fecha en la que se publica el estudio clásico de Graham y Smith, hasta el 15-20% actual (1-4). Esta mejoría refleja laeficacia del tratamiento estándar consistente en la combinación de fármacos vasoactivos desde el momento del ingreso, terapia endoscópica precoz y antibioterapia profiláctica, cuya tasa de fracaso es del 15% (3-6). La mortalidad se produce precisamente en los pacientes en los que la hemorragia es refractaria al tratamiento estándar, bien por falta de control de la hemorragia o por resangrado precoz,en los que puede alcanzar una cifra cercana al 70% (3).
Al evaluar el pronóstico de un episodio de hemorragia, se considera como muerte atribuida al mismo cualquier fallecimiento que ocurra en las 6 semanas (42 días) siguientes al sangrado, pues posteriormente el riesgo de muerte retorna al nivel basal (7). En estas 6 semanas, el periodo más crítico es durante los primeros 5 días, en los que seproducen casi el 40% de las muertes, y en los que se emplean tratamientos de rescate y aumenta el consumo de recursos. Durante estos primeros 5 días, el 60% de los fallecimientos se deben a resangrado y el 40% restante a insuficiencia hepática y síndrome hepatorrenal, mientras que estos números se invierten entre los días 5 y 42.
El pronóstico de los pacientes cirróticos con hemorragia agudapor varices depende de la gravedad de la enfermedad hepática y de la magnitud de la hemorragia. El grado de insuficiencia hepática condiciona tanto la supervivencia a largo plazo como la capacidad del paciente para soportar el daño añadido que supone la hemorragia aguda. Esta sitúa al paciente en riesgo de exanguinarse, y compromete la reserva funcional hepática y la perfusión renal. Ello explicaque los indicadores de insuficiencia hepática (como el estadio de Child-Pugh) y de gravedad de la hemorragia (hemorragia activa en la endoscopia, hematocrito, necesidades transfusionales, y presión arterial) se encuentren entre los factores que predicen el fracaso precoz en el control de la hemorragia. A su vez, los factores pronósticos de mortalidad a partir de la semana 6 se encuentran más enrelación con el grado de insuficiencia hepática que con la gravedad del sangrado.
En la actualidad, existe un interés creciente en identificar los factores que predicen el fracaso del control de la hemorragia y el resangrado precoz, con el fin de estratificar a los pacientes con hemorragia aguda por varices en diferentes grupos de riesgo. Esto permitiría individualizar el tratamiento de cadaenfermo acorde a su riesgo. En este sentido, Abraldes y cols. han publicado un estudio en el que demuestran que un modelo basado en la puntuación de Child-Pugh, la presión sistólica al ingreso y la etiología de la cirrosis, posee una alta capacidad para identificar a los pacientes con riesgo elevado de hemorragia incontrolada, resangrado precoz y/o muerte en los 5 primeros días (8).
El objetivo deotros modelos, como el publicado por Sempere y cols. en este número de la Revista Española de Enfermedades Digestivas, se centra en conocer el pronóstico a largo plazo del paciente cirrótico que ha presentado una hemorragia aguda por varices (9). Sempere y cols. estudian la capacidad de diferentes variables para predecir la supervivencia a los 3 y 12 meses (corto y largo plazo respectivamente), de...
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