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CERTIFICACIÓN DE AFILIACIÓN BENEFICIARIO
El señor(a) JUAN LUIS OCHOA OROZCO identificado(a) con Cédula Ciudadanía número 70540755, presenta los siguientes datos
referente al Plan Obligatoriode Salud POS en nuestra EPS.
Información del Cotizante

Afiliado Cotizante:

Luz Edilma Jimenez Mejia

Número Identificación:

21590825

Tipo Documento:

Cédula CiudadaníaFecha Afiliación dd/mm/aaaa:

22/12/2011

Tipo Cotizante:

Independiente

Estado Actual Cotizante:

VIGENTES

Razón de Estado:

Al día - empleador pago al día

Fecha de Retiro(dd/mm/aaaa):

Documento Aportante
21590825

Razón Social Aportante
JIMENEZ MEJIA LUZ EDILMA

Información del Beneficiario

Afiliado Beneficiario:

Juan Luis Ochoa Orozco

NúmeroIdentificación:

70540755

Tipo Documento:

Cédula Ciudadanía

FechaAfiliación (dd/mm/aaaa) 22/12/2011
VIGENTES

Estado Actual Beneficiario:
Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa

Razón deEstado:

Al día - empleador pago al día

Parentesco Beneficiari COMPAÑERO(A) PERMANENTE

Señor Cotizante por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice la actualización delos mismos comunicándose con
los siguientes teléfonos: en Bogotá: 6511000 y en el resto del país 018000120096. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516

Se firma y expide en Bogotá D.C.a los 19 dias del mes de Marzo de 2014, a solicitud del interesado.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIÓN**
SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADODE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56

Cordialmente

Signature Not Verified
Digitally signed by ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD ORGANISMO COOPERATIVO SALUDCOOPDate: 2014.03.19 12:56:51 -05:00
Reason: Autor del documento.
Location: Bogotá, Colombia

ADRIANA MARIA CONTRERAS OTALORA
DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES
Elaboro Servicios en Linea