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para lograr los objetivos centrales: equidad, calidad y cobertura.
El aseguramiento es el principal instrumento, privilegiando el financiamiento a la “demanda”. El sistema tiene dos tipos de regímenes de aseguramiento: el contributivo (RC), para las personas con capacidad de pago, y el subsidiado (RS), dirigido a los individuos pobres. Para prestar los servicios se crearon, por el lado delaseguramiento, las EPS (para el contributivo) y las Administradoras del RS (ARS). Y por el lado de la oferta, las IPS. El sistema se financia con contribuciones de los beneficiarios del RC, impuestos generales y rentas territoriales. Los recursos públicos destinados al sector representan más de 5% del PIB y van en alza.
Después de quince años, es claro que esta reforma tiene impactos importantessobre la salud y la calidad de vida, por los cambios en cobertura y demanda de los servicios. Este hecho, sumado al monto de los recursos, es suficiente para evaluar qué ha sido bueno y dónde se debe corregir el rumbo.
El nuevo sistema ha generado impactos positivos en el bienestar de los más pobres. En la población infantil se redujo la incidencia de enfermedades, aumentó la cobertura de vacunacióny se mejoró su estado de salud al nacer. También hubo impactos positivos sobre el uso de servicios esenciales, como las citas de prevención y los controles pre y post-natales. De manera importante, se redujo el “gasto de bolsillo” entre la población pobre en casos de hospitalización y compra de medicamentos. Finalmente, el RS incrementó el acceso a tratamientos para enfermedades costosas(afecciones cardíacas, cáncer, diabetes). Sin embargo, no se han identificado impactos sobre la calidad de los servicios entre los más pobres.
Estos resultados obedecen al aumento en cobertura de aseguramiento producido por la reforma. La afiliación al RS se

multiplicó por tres entre 1997 y 2007 (de 7 a 22 millones), alcanzando cerca del 90% de la población Sisbén 1 y 2. Adicionalmente, se cerró labrecha de acceso entre ricos y pobres: mientras que en 1993 el 24% de la población tenía acceso a un seguro de salud, de los cuales el 90% pertenecía a los segmentos más ricos, recientemente ese número fue 85% y la mitad pertenecía al 40% más pobre.
A pesar de estos progresos, es evidente que el sistema enfrenta retos importantes que pueden afectar el aumento de las coberturas, la equidad en laafiliación, la calidad del servicio y, sobre todo, la sostenibilidad financiera del sistema hacia futuro.
Paradójicamente, el primero de eso retos está asociado al aumento de cobertura. Cuando se promulgó la Ley 100, se pensó que, por el crecimiento de la economía, cada vez iba a haber mayor proporción de personas en el RC, lo que haría viable el financiamiento del RS. Sin embargo, el Gráfico 1muestra que el crecimiento del RS fue más rápido que el del RC. Hoy hay más población afiliada al RS (22 vs. 16 millones). Como era de esperarse, ha sido necesario al aumento de las contribuciones (0.5 puntos el año pasado) en el RC con el fin de financiar el aumento en la cobertura del RS.
El efecto directo de esta medida es encarecer el empleo formal por la creciente cotización, llevando a que en eltiempo los trabajadores busquen evitar aumentos sucesivos en la cotización, escapándose del sector formal (RC). Este efecto no es tan evidente hoy por el alto crecimiento económico, pero vale la pena preguntarse qué pasará durante la desaceleración. Si esta tendencia continúa, al final, una proporción creciente de la población va a terminar en el RS, sin mayores recursos del RC, generando uncírculo vicioso de informalidad en el que aumentos de las coberturas en el RS requieren crecientes recursos, que surgen de mayores cotizaciones, que a su vez expulsan más gente del grupo de cotizantes, lo que exige mayores aumentos, y así sucesivamente. Esto compromete el éxito de la reforma, porque afecta la sostenibilidad del sistema hacia futuro.
Segundo, el problema anterior es más importante...