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Gestión del Costo
La EPS para el desarrollo de sus funciones, recibe una UPC que debe ser suficiente para garantizar la atención de las patologías con los servicios a que tiene derecho la poblaciónafiliada, dentro de los límites de las coberturas del POS. Para garantizar que los recursos que recibe por UPC alcancen para la prestación de los servicios de salud que requieren sus afiliados, laEPS debe además diseñar modelos de atención que le permitan reducir los riesgos intervenibles por ella al menor costo posible.
Esto implica realizar entre otras acciones, una gestión sobre su red deprestadores que permita reducir la frecuencia de eventos no pertinentes y le permita obtener el servicio de calidad a un costo razonable.
Sobre esta importante función también existen proyectos deregulación que buscan establecer tarifas mínimas con lo cual se reduciría ostensiblemente la capacidad de gestión de la EPS y le podrían generar grandes costos que harían inviable el servicio.
Pago deservicios No POS
Este es uno de los temas críticos que afectan financieramente a las empresas en tanto las EPS deben destinar recursos de la UPC, temporalmente, al pago de estos eventos que no estánincluidos en el POS y por tanto no deberían estar en la obligación de suministrar.
No obstante lo anterior, las normas que regulan el acceso a medicamentos no POS y las sentencias de tutela, obligan alas EPS a prestar los servicios No POS y pagar, dentro de los mismos términos de los servicios POS, a las IPS y proveedores de medicamentos y a iniciar un proceso de recobro de las sumas pagadas alFOSYGA.
Las normas que regulan el proceso de recobro ante el FOSYGA han variado en múltiples ocasiones en los últimos cinco años. Ellas establecen los soportes que requiere adjuntar la EPS, los cualesvarían dependiendo de si se trata de medicamentos que prescriben los Comités Técnico Científicos o de Tutelas.
El proceso operativo que implica la realización de los Comités Técnico Científicos,...