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Páginas: 3 (618 palabras)
Publicado: 12 de enero de 2013
SOLICITUD SEGURO DE VEHÍCULOS
DATOS DEL TOMADOR NOMBRE DIRECCION IDENTIFICACION NIT CIUDAD C.C. DEPARTAMENTO TELEFONO NUMERO DE IDENTIFICACION
DIRECCION DE COBRO
CORREO ELECTRONICO
FAXASOCIADO NO SI NUMERO DE ASOCIADO:
TIPO DE EMPRESA PUBLICA COMERCIAL SERV.FINANCIEROS PRIVADA TRANSPORTE OTRA CUAL? MIXTA CONSTRUCCION INDUSTRIAL AGRICOLA
DATOS DEL ASEGURADO NOMBREIDENTIFICACION NIT CIUDAD C.C. DEPARTAMENTO TELEFONO NUMERO DE IDENTIFICACION
DIRECCION
DIRECCION DE COBRO
CORREO ELECTRONICO
FAX
FECHA DE NACIMIENTO
OCUPACION
ENVIO CORRESPONDENCIARESIDENCIA EMPRESA
EMPRESA DONDE LABORA
CARGO QUE DESEMPEÑA
DATOS DEL BENEFICIARIO NOMBRE IDENTIFICACION NIT DIRECCION CIUDAD DESCRIPCIÓN DEL VEHICULO MARCA CODIGO FASECOLDA TIPO SERVICIO NUMEROMOTOR CAPACIDAD TONELADAS/PASAJEROS NUMERO CHASIS TIPO CARROCERIA USO CILINDRAJE CATEGORIA PLACA No. CLASE VEHICULO COLOR PESO NUMERO DE SERIE MODELO C.C. DEPARTAMENTO TELEFONO NUMERO DE IDENTIFICACIONALARMA
SI
NO
CLASE CARGA ESPECIFICACIONES DEL VEHICULO
EL VEHICULO PERMANECERA LA MAYOR PARE DEL TIEMPO EN: DEPARTAMENTO VALOR ASEGURADO CIUDAD $
SUS-036 (11/2006)
COBERTURASSOLICITADAS COBERTURAS RESPONSABLE CIVIL EXTRACONTRACTUAL DAÑOS A BIENES DE TERCEROS MUERTE O LESIONES A UNA PERSONA MUERTE O LESIONES A DOS O MAS PERSONAS COBERTURA DEL VEHICULO PERDIDA TOTAL POR DAÑOSPERDIDA PARCIAL POR DAÑOS PERDIDA TOTAL O PARCIAL POR HURTO O HURTO CALIFICADO TERREMOTO, TEMBLOR, ERUPCION VOLCANICA AMPARO PATRIMONIAL ASISTENCIA JURIDICA EN PROCESO PENAL LESIONES AÑOS CONTINUOS DENO RECLAMACION DESCUENTO O BONIFICACION POR BUENA EXPERIENCIA GASTOS DE TRANSPORTE PERSONAL POR HURTO GASTOS DE TRANSPORTE PERSONAL POR PERDIDA TOTAL ACCIDENTES PERSONALES ASISTENCIA EN VIAJEACCESORIOS: (Relaciónar marca, modelo y serie) VALOR ASEGURADO
FORMA DE PAGO PRIMAS ANUAL MODALIDAD DE PAGO EFECTIVO CHEQUE FINANCIACION DE PRIMAS CONVENIO DE PAGO TARJETA DE CREDITO AUTORIZACION DE...
DATOS DEL TOMADOR NOMBRE DIRECCION IDENTIFICACION NIT CIUDAD C.C. DEPARTAMENTO TELEFONO NUMERO DE IDENTIFICACION
DIRECCION DE COBRO
CORREO ELECTRONICO
FAXASOCIADO NO SI NUMERO DE ASOCIADO:
TIPO DE EMPRESA PUBLICA COMERCIAL SERV.FINANCIEROS PRIVADA TRANSPORTE OTRA CUAL? MIXTA CONSTRUCCION INDUSTRIAL AGRICOLA
DATOS DEL ASEGURADO NOMBREIDENTIFICACION NIT CIUDAD C.C. DEPARTAMENTO TELEFONO NUMERO DE IDENTIFICACION
DIRECCION
DIRECCION DE COBRO
CORREO ELECTRONICO
FAX
FECHA DE NACIMIENTO
OCUPACION
ENVIO CORRESPONDENCIARESIDENCIA EMPRESA
EMPRESA DONDE LABORA
CARGO QUE DESEMPEÑA
DATOS DEL BENEFICIARIO NOMBRE IDENTIFICACION NIT DIRECCION CIUDAD DESCRIPCIÓN DEL VEHICULO MARCA CODIGO FASECOLDA TIPO SERVICIO NUMEROMOTOR CAPACIDAD TONELADAS/PASAJEROS NUMERO CHASIS TIPO CARROCERIA USO CILINDRAJE CATEGORIA PLACA No. CLASE VEHICULO COLOR PESO NUMERO DE SERIE MODELO C.C. DEPARTAMENTO TELEFONO NUMERO DE IDENTIFICACIONALARMA
SI
NO
CLASE CARGA ESPECIFICACIONES DEL VEHICULO
EL VEHICULO PERMANECERA LA MAYOR PARE DEL TIEMPO EN: DEPARTAMENTO VALOR ASEGURADO CIUDAD $
SUS-036 (11/2006)
COBERTURASSOLICITADAS COBERTURAS RESPONSABLE CIVIL EXTRACONTRACTUAL DAÑOS A BIENES DE TERCEROS MUERTE O LESIONES A UNA PERSONA MUERTE O LESIONES A DOS O MAS PERSONAS COBERTURA DEL VEHICULO PERDIDA TOTAL POR DAÑOSPERDIDA PARCIAL POR DAÑOS PERDIDA TOTAL O PARCIAL POR HURTO O HURTO CALIFICADO TERREMOTO, TEMBLOR, ERUPCION VOLCANICA AMPARO PATRIMONIAL ASISTENCIA JURIDICA EN PROCESO PENAL LESIONES AÑOS CONTINUOS DENO RECLAMACION DESCUENTO O BONIFICACION POR BUENA EXPERIENCIA GASTOS DE TRANSPORTE PERSONAL POR HURTO GASTOS DE TRANSPORTE PERSONAL POR PERDIDA TOTAL ACCIDENTES PERSONALES ASISTENCIA EN VIAJEACCESORIOS: (Relaciónar marca, modelo y serie) VALOR ASEGURADO
FORMA DE PAGO PRIMAS ANUAL MODALIDAD DE PAGO EFECTIVO CHEQUE FINANCIACION DE PRIMAS CONVENIO DE PAGO TARJETA DE CREDITO AUTORIZACION DE...
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