Administradora de empresas

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Certificado de Ingresos y Retenciones Año
Gravable 2010
Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones

4. Número de formulario

Asalariado

Retenedor

05. Número de Identificación Tributaria (NIT):

1

9

32

1

6. DV.

2

0

3

-

7. Primer Apellido

8. Segundo Apellido

9. Primer Nombre

1

8

10. Otros Nombres

511. Razón Social

SERVIHIDRAULIAS Y GAS
24. Cód. Tipo
de documento

25. Número de documento de identificación

Apellidos y nombres

3

GONZÁLEZ

80.381.933
Periodo de laCertificación

30. DE:

2010 1

1

PIOQUITO

27 Segundo apellido

28. Primer Nombre

32. Fecha de Expedición

2010 12 31

31. A:

PEÑALOZA

26. Primer apellido

1

2011

8

33.Lugar donde se practicó la retención

3

29 Otros Nombres
34 Cód
Dpto.

1

BOGOTA

1

35. Cód. Ciudad/
Municipio

0

0

1

36. Número de agencias, sucursales, filiales osubsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retención se consolidan:

Concepto de los Ingresos

Valor

15.600.000
156.000
0

37
38
39
40
41
42

Salarios (No incluya valores de lascasillas 38 a 41)
Cesantías e intereses de cesantías efectivamente pagadas en el período
Gastos de representación
Pensiones de jubilación, vejez o invalidez
Otros ingresos originados en la relaciónlaboral
Total de ingresos brutos (Sume casillas 37 a 41)
Concepto de los aportes
Aportes obligatorios por salud
Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional
Aportesvoluntarios, a fondos de pensiones y cuentas AFC
Valor de la retención en la fuente por salarios y demás pagos laborales
Firma del Retenedor

15.756.000
Valor

43
44
45
46

624.000
624.000Datos a cargo del asalariado
Concepto de otros ingresos

Valor recibido

Arrendamientos
Honorarios, comisiones y servicios
Intereses y rendimientos financieros
Enajenación de activos fijos...