administradora
Envie la ficha de solicitud de examen de laboratorio de salud pública con la muestra correspondiente al nivelde competencia.
REG-R02.001.4020-003 V:00
RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS
A. Nombres y apellidos del paciente
B. Tipo de ID*
C. No. de identificación
* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL| 2 - TI : TARJETA IDENTIDAD | 3 - CC : CÉDULA CIUDADANÍA | 4 - CE : CÉDULA EXTRANJERÍA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID
4. DATOS ESPECÍFICOS
4.1.¿Desplazamiento en los últimos 15 días?
1 Sí
2 No
4.2. Fecha desplazamiento
Día
4.4. ¿Antecedente de dengue?
1 Sí 2 No 3 Desconocido
Mes
Código
4.3. Municipio/departamento al que se deplazóAño
4.5. ¿Algún familiar o conviviente ha tenido sintomatologia de dengue en los últimos 15 días?
1 Sí
2 No
4.6.Dirección de sitio de ocupación o estudio
3 Desconocido
5. DATOSCLÍNICOS
5.1. Hallazgos semiológicos (marque con X los que se representen)
1
Fiebre
2
Mialgias
3
4
8
Artralgias
9
Hiperemia
conjuntival
10
Erupción/Rash
11Gingivorragia
5
Ictericia
6
Hematemesis
12
Oliguria
13
Vómito
7
Hemoptisis
Petequias
14
Metrorragia
Dolor retrorbicular
15
Choque
16
Diarrea
17Equimosis
18
Melenas
19
Derrame pleural
20
Epistaxis
21
Hematuria
22
Ascitis
23
Dolor abdominal
24
Cefalea
25
Prueba de torniquete
positiva
26Prueba de torniquete
negativa
27
Alteración de la
conciencia
28
Convulsiones
29
Hipotensión
30
Taquicardia
31
Hepatomegalia (>2cms por
debajo del reborde costal)32
Esplenomegalia
33
Edema pulmonar
6. DATOS DE LABORATORIO
6.1. Prueba
1 Recuento leucocitos
15 Hematocrito inicial (verificar hemoconcentración)
15 Hematocrito control (verificar...
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