administrativo

FORMULARIO ÚNICO PARA SUJETOS REGULADOS - No. 2
Política Conozca a su Cliente - Persona Jurídica
Resolución No. 08 de Consejo Técnico de Seguros de 29 de octubre de 2008.
FUPERJU - SSRP(ALD/CFT)
DATOS GENERALES
Nombre de la Sociedad

RUC

Domicilio o Sede Social
Dirección Física
Dirección Postal

Teléfono

Fax

Correo Electrónico

Actividades a que se dedica
la SociedadDATOS DEL

APODERADO LEGAL ó

REPRESENTANTE LEGAL

Nombre y Apellido

Fecha de Nacimiento

Lugar de Nacimiento

Sexo

Profesión, oficio u ocupación

Estado Civil

Cédula / No. dePasaporte

Nacionalidad

Residencia (país)

Dirección Residencial

Apartado postal

Correo Electrónico

Teléfono Residencial

Celular

Fax

Indique si el Representante Legal,Apoderado o la Sociedad misma son o han sido objeto de investigación, indagación o condena por actividades
ilícitas, o delitos de lavado o blanqueo de dinero o financiamiento de terrorismo. En casoafirmativo, explique.
Si

No

DECLARACIÓN
DECLARO QUE LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE FORMULARIO ES VERDADERA, COMPLETA Y PROPORCIONA
LA INFORMACIÓN DE MODO CONFIABLE Y ACTUALIZADA SOBRE TODOSLOS ASPECTOS SOBRE LOS CUALES
SE HAN HECHO PREGUNTAS
PÓLIZAS CON PRIMA ANUAL, IGUAL O MAYOR A B/. 10,000.00
El total de las primas anuales que Usted paga, son iguales o superan los B/. 10,000.00Si

No

* Si su respuesta es afirmativa, proceda a contestar las siguientes preguntas; si la misma es negativa dirijase a la casilla de firma del Representante Legal o
Opoderado.DECLARACIÓN DE FUENTE Y ORIGEN DE RECURSOS DE LA TRANSACCIÓN
DECLARO QUE TODAS MIS ACTIVIDADES QUE EJERCE LA SOCIEDAD, SE ENCUENTRAN DENTRO DE LAS NORMAS LEGALES Y QUE LOS
RECURSOS UTILIZADOS PARA EL PAGO DELOS SEGUROS EN MENCIÓN, PROVIENEN DE LAS SIGUIENTES FUENTES:
(Por favor detalle Actividad Comercial ó Negocio) ______________________________________________________________________________...