Admon

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CODIGO: FI-GA-GAF-003-004 VERSION. 000-08-09-2009PROCEDIMIENTO RELACIONADO: CONTRATACION DE BIENES Y/O SERVICIOS PAGINAS 1 FORMATO DE CERTIFICACIÓN DE APORTES OBLIGATORIOS AL SISTEMA INTEGRAL DE SEGURIDAD SOCIAL ( Decreto 2271 Junio 18 de 2009 , Art.. 126-1del ET y el articulo 50 de la ley 789 de 2002 ) Ciudad y fecha: Yo, Identificado con: En la dirección: Celular : Régimen : 1 C.C. Con domicilio principal en : X 2 C.E. Yopal KRA 28 B N 33 A 273138939091 1. Común DECLARO BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO QUE: 1. Para dar cumplimiento a lo dispuesto en el Paragrafo 1 del Articulo 4 del Decreto 2271 de 2009, el Articulo 126-1 del ET y el Articulo 15 delDecreto 836 de 1991, que los documentos soporte del pago de aportes obligatorios al Sistema General de Seguridad Social corresponden a los ingresos provenientesdel contrato materia del pago sujeto aretención, número CON 2012-000031 suscrito con la UNAD Tel. 1: 2. Simplificado X YOPAL 30 DE AGOSTO DEL 2012 HAYLIN RODRIGUEZ PEREZ 3 NIT 4 T.I. Número: 53.101.746

2. Para dar cumplimiento a lodispuesto en el articulo 18 de la ley 1122 de 2007 y el articulo 50 de la ley 789 de 2002, entrego copia del pago correspondiente a los aportes al Sistema de Seguridad Social, los cuales se efectuaronasí : Nombre EPS y AFP SALUDCOOP SEGURO SOCIAL Periodo de Pago ago-12 ago-12 Valor Aporte a Deducir de la Base de retención en la Fuente 70.900 90.700

TOTAL APORTES

161.600

3. La totalidad demis ingresos por el respectivo periodo de cotización, excede el tope de los 25 salarios minimos legales mensuales vigentes:

SI

NO

x

Las anteriores declaraciones hechas bajo la gravedad dejuramento se entienden otorgadas con mi firma a continuación:

Firma Contratista

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