adulto 1

FICHA DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DIRIGIDA
AL ADULTO

1)-DATOS GENERALES

Nombre:_____________________________________________________
Fecha y lugar denacimiento:______________________________________
Nivel escolar:_________________________________________________
Número de hijo:________________________________________________
Dirección actual_______________________________________________Nombre del padre:_____________________________________________
Ocupación:___________________________________________________
Edad:_______________________________________________________
Tipo depadecimiento o adicción:__________________________________
Nombre de la madre:___________________________________________
Ocupación:__________________________________________________Edad:______________________________________________________
Tipo de padecimiento o adicción:__________________________________
Número de hermanos:____________________________________________
Religión:____________________________________________________
Teléfono:____________________________________________________
Fecha de aplicación:____________________________________________
Fecha determinación:__________________________________________
Edad cronológica _____________________________________________
Examinador:__________________________________________________

2)-MOTIVO DE CONSULTA_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tipo de problemapresentado:____________________________________
Cuando se dio cuenta del problema:_______________________________
Que provocó el problema:______________________________________
Haevolucionado:_____________________________________________
Se han presentado mejoras:______________________________________



3)-CARACTERISTICAS FAMILIARES
¿Tiene pareja?___________________________________________________
¿Cómo es su relación con...