adulto mayor

EXAMEN ANUAL DE MEDICINA PREVENTIVA
DEL ADULTO MAYORNombre.................................................................Edad...........RUT....................Fecha..........................................
I.- Mediciones Antropométricas
Presión Arterial Sentado...................
Presión Arterial de Pie ....................
II.- Diagnostico Funcional

Pulso..............CC.................

Peso..........
Talla...............
IMC...........
Realiza Actividad Física Si........ No........

EFAM
Parte A
1.-

Puntaje

2.3.4. 5.6.7.-

Parte B
1.-

Puntaje

MMSE1.-

2.3.4.5.6.-

8.9.TOTAL
Autovalente sin riesgo

2.3.4.5.6.-

Autovalente con riesgo

Otras observaciones al aplicar EFAM
Usted observa
SI

Puntaje

NO

En riesgo de DependenciaUsted observa

Mareos
Temblor de reposo
Alteración del equilibrio
Dolor de cadera
Dolor de rodilla

SI

NO

Dolor de hombro
Dolor de espalda
Alteración visual
Alteración auditivaOtro

Identificación de Redes
En caso de tener problemas, por ejemplo de salud, de soledad etc. ¿tiene quien lo apoye?
Si
No
En caso que la respuesta sea si, la ayuda proviene de:
FamiliaAmigos

Vecinos

Grupos Organizados

Riesgo de Caídas
Estación Unipodal
Derecha
TIMED UP AND GO

.............segundos
Izquierda
……………………..segundos

...............segundos

Indice de KatzActividades Básicas de la Vida
Diaria
Bañarse
Vestirse
Usar el Baño
Trasladarse dentro de la casa
Continencia
Alimentarse
Yesavage...............

Dependencia
Leve

DependenciaModerada

Dependencia
Severa

Cuestionario de Actividades Funcionales Pfeffer ...............

III.- Sospecha de Maltrato
Si..............
No................
IV.- Exámenes AnualesGlicemia......................... Colesterol Total....................... Baciloscopia................... VDRL................
V .- Adicciones:
Beber Problema: AUDIT.............. ..........
VI.- Patologías...