Adulto y adolescente 1

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN
FACULTAD DE SALUD PÚBLICA Y NUTRICIÓN
HISTORIA NUTRIOLÓGICA:
ETAPA, ADOLESCENTE Y ADULTO

Fecha: ________________
Nombre delestudiante________________________________ Gpo_____________
I. Datos Generales del paciente
Nombre: _________________________________________Genero: ________Edad:________
Estado Civil: _______________________ Fecha de nacimiento:________________________
Domicilio: _______________________________________ C.P.________ Tel. _____________
Motivo de la Consulta

__________________________________________________________________________________________________________________________
II. Datos Socioeconómicos
Ocupación: ____________________________ Horario: ______________________
¿Cuánto destina a la compra de alimentos?_____________III. Antecedentes Fisiopatológicos
Personal Familiares

Personal Familiares

Diabetes tipo_____

Trastorno Hormonal

Hipertensión Arterial

Cáncer ___________

Obesidad

Esofagitis

CardiopatíaColitis

Enfermedad Renal

Gastritis
Ulceras

Enfermedad Hepática

Trastornos de la alimentación ____________________________________________________
Padecimiento Actual________________________________________________________
Prescripción Médica: ________________________________________________________
IV. Datos Clínicos

Signo
Apetito satisfactorio
Pirosis
Distensión
Flatulencias
Vómito
EstreñimientoCaries

Si

No

Signo
Edema
Mareo
Visión Borrosa
Zumbido de oídos
Cefalea
Disnea
Acantosis nigricans

Si No

Signo
Xerosis
Palidez
Tofos gotosos
Coiloniquia
Manchas de Bitot
Estomatitis
Xantelasma

SiNo

V. Estilo de Vida
Actividad física: _________________ Tipo: ______________Frecuencia: ___________
Horas sueño: ____________________Horas trabajo y / o escuela: _________________
¿Consumealcohol? ______________ Cantidad: _________ Frecuencia: ___________
¿Fuma? ______________________ Cantidad: __________ Frecuencia: ___________

VI. Datos Dietéticos
No de Comidas al día: _____ ¿Cuáles? :...