afecciones malignas del útero

Afecciones malignas del útero: en el carcinoma de cuello uterino puede practicarse la histerectomía radical vaginal, pero su aplicación no es muy frecuente en nuestro medio; en el adenocarcinoma de útero consideramos mejor la vía abdominal, ya que se puede realizar la operación "a vasos cerrados", revisar mejor el abdomen y los ovarios y extraer éstos con más facilidad, a la vez que se manipulamenos el útero.
ELECCION DE LA VIA PARA UNA HISTERECTOMIA
Teniendo en cuenta lo antes planteado con respecto a la indicación, la vía vaginal es la de elección para la histerectomía, aun cuando no exista prolapso, siempre que se trate de casos típicos o no complejos. Sus ventajas fundamentales son:
1. Se evita la laparotomía. Y con ello todas las molestias, desventajas estéticas ycomplicaciones de ésta.
2. Requiere poco tiempo quirúrgico.
3. Se reduce la repercusión sobre las vísceras abdominales.
4. Son menores las complicaciones posoperatorias.
Para realizar la histerectomía por vía vaginal es importante que se cumplimenten los aspectos siguientes:
1. Conocimiento y experiencia en la técnica.
2. Utero móvil.
3. Volumen uterino que no sobrepase el de un puño.
4. Que lasestructuras ósea y musculoaponeurótica de la pelvis permitan cierto campo operatorio. El ángulo subpúbico no debe ser muy estrecho y la vagina tampoco demasiado estrecha, larga ni fibrosa. Una pelvis normal debe permitir que el puño de la mano penetre entre las tuberosidades isquiáticas y el arco púbico (figura 1).
5. Anejos sin afección anexial importante.
6. Que no se hayan realizado operacionesanteriores sobre los genitales que puedan alterar la anatomía normal.
7. Contar con ayudantes que conozcan la técnica. Y en número suficiente.
8. Instrumental apropiado.
No obstante, siempre que tenga dudas de que puede realizar la histerectomía por vía vaginal, prefiera la abdominal.
Las ventajas de la vía abdominal son:
1. Apertura del peritoneo del fondo de saco de Douglas: para poderabrir el peritoneo primero se tira del útero hacia arriba y se diseca la porción de vagina que ha sido seccionada hasta el espacio rectovaginal; a continuación se hace tracción de la pared vaginal posterior, con el objetivo de poner tensos los ligamentos utero-sacros (figura 2E).
2. Elevación de las paredes vaginales: haciendo tracción del útero se rechazan nuevamente las paredes vaginales paraalejar, de la zona operatoria, la vejiga, los uréteres y el recto.
3. Pinzamiento, sección y ligadura del ligamento cardinal derecho: para lograrlo se tira de la vejiga, con una valva colocada en la plica anterior, hacia arriba y a la derecha -maniobra que la eleva junto con el uréter- y del útero hacia abajo y a la izquierda (figura 2F). Si el ligamento no es muy grueso se incluye también en esapinza el ligamento uterosacro de ese lado. Se liga el tejido pinzado con dos ligaduras separadas y se deja larga la más próxima a la sección, referida con una pinza. Para ligar el lado izquierdo, se procede de la misma forma, pero a la inversa.
4. Basculación y extracción del fondo uterino: se introducen los dedos índice y medio de la mano izquierda -si el cirujano es derecho- por la abertura de laplica vesicouterina y se fijan a los lados -en el borde de la sección peritoneal y sobre los vasos uterinos- para hacer tracción del útero hacia atrás, a la vez que el ayudante eleva la vejiga con la valva. Así se visualiza la pared anterior del útero y se le clava un tenedor (de Kocher afilado, de 2 ó 3 dientes) en la pared anterior (figura 2G) para, traccionando de él, colocar otro más arriba,repitiendo la maniobra hasta llegar al fondo y extraerlo a través de la abertura de la plica.
5. Pinzamiento, sección y ligadura de los pedículos anexiales: se coloca una valva lateralmente que dé campo y se toma el fondo uterino con una pinza de Lahey o con la mano si el útero desciende, y tirando de él hacia arriba y del cuello hacia abajo se colocan a los lados del útero 2 pinzas de Kocher...