Afiliacion seguro
SOLICITUD DE RENOVACIÓN DE TARJETA DE FILIACIÓN
SELECCIONE EL TIPO DE USUARIO MILITAR RETIRADO
PENSIONISTA FIRMA DEL SOLICITANTE NO SALIRSE DEL RECUADRO
LUGAR DÍA MESAÑO
DATOS DEL MILITAR (VIVO O EXTINTO)
GRADO Y ESPECIALIDAD NOMBRE (S)
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
MATRÍCULA
EXPEDIENTE INUTILIDAD TOTAL Y PERMANENTE NOMBRE DELREPRESENTANTE LEGAL
FILIACIÓN SI NO
CURP
DOMICILIO PARTICULAR
CALLE Y NÚMERO COLONIA / POBLACIÓN MPIO. O DELEGACIÓN ESTADO TELÉFONO C.P. EMAIL
DATOS DEL PENSIONISTA
NOMBRE(S)
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
EXPEDIENTE INUTILIDAD TOTAL Y PERMANENTE NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL
FILIACIÓN SI NO
CURP PARENTESCO CON EL MILITAR
DOMICILIOPARTICULAR
CALLE Y NÚMERO COLONIA / POBLACIÓN MPIO. O DELEGACIÓN ESTADO TELÉFONO C.P. EMAIL
INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DE LA SOLICITUD • Este formato deberá ser llenado en computadora omaquina de escribir, y en casos extremadamente necesarios,
con letra de molde perfectamente legible. • Marque con una “x” el tipo de usuario. • En caso de que el militar retirado y/opensionista no pueda ejercer sus derechos cívicos, anotar el nombre del representante legal; asimismo si el pensionista es menor de edad. • Al asentar su firma no debe salirse delrecuadro, en caso contrario se devolverá la solicitud. • Pegar fotografía reciente, tamaño infantil, a color con fondo blanco. • En caso de ser militar en situación de retiro, la fotografíapuede ser de civil o con el uniforme actual. • Datos del militar: el militar en situación de retiro deberá llenar los campos solicitados. • Datos del pensionista: el pensionista deberállenar los campos solicitados; así como en el recuadro “DATOS DEL MILITAR” únicamente anotar grado, especialidad, nombre, apellidos y matricula del extinto.
V-1_17082012
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