Ahdiashdshad

UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE PEREIRA
Acreditación Institucional de Alta Calidad Resolución 2550 del 30 de junio de 2005 del M.E.N 46 AÑOS - 1961 - 2006

CENTRO DE REGISTRO Y CONTROL ACADÉMICOESQUEMA DE VACUNACIÓN
Nombre _____________________________________ Documento __________________________________ Programa ____________________________________ HEPATITIS B fecha aplicación

dosis 1a2a 3a
refuerzo 5 años de la 3a

lote No.

firma

BCG

ANTIPOLIO

DPT

dosis 1a
refuerzo anual

INFLUENZA fecha aplicación

lote No.

firma

dosis 1a
refuerzo a los 10 añosFIEBRE AMARILLA fecha aplicación lote No.

firma

dosis 1a

TRIPLE VIRAL fecha aplicación

lote No.

firma

dosis 1a

VARICELA fecha aplicación

lote No.

firma

ACTA DE EXCLUSIÓNDE RESPONSABILIDAD POR FALTA DE INMUNIZACIÓN
Yo, ______________________________________________ identificado con documento de identidad No. __________________________ aspirante admitido en laUniversidad Tecnológica de Pereira al programa ________________________________, y para dar cumplimiento al Acuerdo 64 del 12 de diciembre de 2007, manifiesto que, 1. No tengo vigente el esquema deinmunización o vacunación exigido por la universidad. 2. No dispongo de los medios para sufragar tales costos. 3. Asumo la responsabilidad personal por no estar debidamente vacunado y, 4. Excluyo libre yvoluntariamente a la Universidad Tecnológica de Pereira de cualquier responsabilidad o deber por mi falta de inmunización. Para constancia de lo anterior, firmo la presente acta de exclusión deresponsabilidad de la Universidad Tecnológica de Pereira, a los _______ días del mes de __________ de _________ _____________________________________________ En mi calidad de acudiente del menor arribamencionado, declaro que la presente acta es señal de aceptación de las exigencias y exclusiones requeridas por la Universidad Tecnológica de Pereira _____________________________________________ C.C...