Ailuu

Carrera de Enfermería
Facultad de Medicina
Universidad de Buenos Aires











ENFERMERIA EN MÉDICA II
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
(PAE)
Apaza, SamantaGarcia Aylen I.E
36.378580
Fecha: 15/06/2011








Introducción

En el siguiente trabajo se va a desarrollar la hospitalización del paciente X de sexo femenino, en el cual se puede observar mi atención directa ycompleta, orientando la importancia de mantener una vigilancia de su salud. Realizándose la valoración (recolección de datos y examen físico) para luego identificar y jerarquizar los problemas y/o necesidades de el, como así también elaborar diagnósticos de enfermería real, posible y de bienestar. Con objetivos a realizar, y planificar planes de cuidado e intervenciones d enfermería.Presentación del paciente:


Paciente de 93 años el día 8/6/12 ingresa a la guardia del Htal. Argerich acompañada x su único hijo, refiere comenzar hace 15 días con aumento de diámetro de miembros inferiores + fatiga, a lo que se asocia en las ultimas semanas con ortopnea, debilidad muscular, cefalea y vómitos.
Por progresión de la sintomatología, se le realiza un ECO, Rx Torax, examen físico, y controlde signos vitales, los cuales fueron: T/A 110/80 mmhg, FR 13 vx’, Tº ax 36ºC, FC 68 lx’. Siendo asi se realiza su pase al servicio de cardiología para diagnostico y tratamiento.
Actualmente se encuentra en dicha sala, cama 2021, lucida, hemodinamicamente estable, en posición decúbito supino, con butter intermitente en miembro superior derecho.
Su diagnostico es INSUFIENCIA CARDIACA DERECHARETROGRADA.



VALORACION DEL PACIENTE


Ingreso:
Modo: guardia
Forma: silla de ruedas
Acompañado por: el camillero
Motivo de internacion: edema en miembros inferiores + disnea
Diagnostico: ICD retrograda.

Datos personales:
Apellido: y nombre: X
Edad: 93
Sexo: femenino
Estado civil: vuida
Nacionalidad: argentina
Domicilio: Barracas (C.A.B.A)
Ocupacion: jubilada

Antecedentesclinicos personales:
• Patologías respiratoria: NO
• Patologías cardiovasculares: Angioplastia de vaso desconocido de urgencia hace aproximadamente 10 años. Y arritmia, no refiere cual,tratada con amiodarona hace 4-5años.
• Patologías metabólicas: Tiroides.
• Patologías renales: IRC, en seguimiento por Dr X.
• Patologías neurológicas: NO
• Alergias: NO

Antecedentesquirúrgicos:
• Histerectomía hace 4-5 años por un fibroma.
• Fractura de cadera traumática con remplazo.

Antecedentes familiares: NO

Factores de riesgos cardiovasculares:

Alcohol: NO
Tabaco: NO
Hipertensión arterial: SI con tratamiento (atenolol 12,5mg c/12hs)
Diabetes: NO
Dislipemia: SI
Obesidad: NO

AV COMUNICACIÓN:

Paciente se encuentra lucida, orientada en tiempo,espacio y persona. Sin dificultad para hablar, desarrolla un lenguaje verbal y claro, es hipoacusica con audifono en oido izquierdo. No presenta alteraciones olfatorias ni gustativas.

AV DOLOR:

Se valora la escala del dolor de 6/10 manifestando el dolor en el brazo izquierdo por las noches con un mes de evolución.

AV RESPIRACION:

Patrón respiratorio eupneico, y respiración toráxico,sincrónica con tórax normal, cilíndrico.
Su FR: 16vx
Su pulso radial y periféricos palpables y regulares con una intensidad normal.
Re encuentra ruidos cardiacos anormales, relacionado con soplo.
Se encuentra normotensa, valor actual 110/80mmhg.

AV ALIMENTACION:

Sus hábitos dietéticas antes de su internacion eran variados, sin costumbre alguna.
Actualmente se alimente por si sola,...