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FORMATO DE AUTORIZACIÓN DE SALIDA DEL TERRITORIO DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS DE NIÑAS, NIÑOS,
ADOLESCENTES O PERSONAS BAJO TUTELA JURÍDICA
Este formato deberá ser llenado por quien ejerce la patria potestad o tutela jurídica de la niña, niño o adolescente o persona bajo tutela jurídica en
términos de la legislación civil, cuando viaje acompañado por un tercero mayor de edad o viaje solo,tanto mexicanos como extranjeros con la condición de
estancia de residencia permanente, residente temporal o residente temporal estudiante en el país, y será vigente por 180 días contados a partir de su
elaboración.
Fecha de registro: 01/08/2014

Folio: 398851

Datos personales de la niña, niño o adolescente o persona bajo
tutela jurídica que saldrá de México

Datos de quien ejerce lapatria potestad o la tutela y autoriza la
salida del país

Apellido(s):

LOPEZ

Apellido(s):

VELASCO BAZAN

Nombre(s):

BRENDA JACKLYN

Nombre(s):

CELIA

Sexo:

MUJER

Sexo:

MUJER

Fecha de nacimiento:

24/08/2006

Fecha de nacimiento:

21/10/1970

País de nacimiento:

ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA

País de nacimiento:

MÉXICO

Nacionalidad (País):

ESTADOSUNIDOS DE AMÉRICA

Nacionalidad (País):

MÉXICO

País de residencia:

MÉXICO

Relación de parentesco:

MADRE

Estado provincia, departamento:

México

Que acredita con:

ACTA DE NACIMIENTO

Ciudad o población:

NEZAHUALCOYOTL

Datos del pasaporte o documento de identidad y viaje

Municipio, condado o sector:

NEZAHUALCÓYOTL

Documento de identificación:CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE)

Número de documento:

3555121490576

Lugar de expedición:

MÉXICO

Fecha de expedición:

22/01/2010

Fecha de vencimiento:

21/01/2020

Datos del pasaporte o documento de identidad y viaje válido y
vigente (anexar copia)
Documento de identificación:

PASAPORTE

Número de documento:

499792534

Lugar de expedición:

MÉXICO

Fecha de expedición:12/03/2013

Fecha de vencimiento:

11/03/2018

Información sobre el viaje de salida de México
Fecha del viaje:

05/08/2014

Medio de transporte:

AÉREO

Número de vuelo, embarque o
autobús:

408

Destino:

NUEVA YORK

Condición de viaje:

VIAJA SOLO

Firma o huella de la niña, niño,
adolescente o persona bajo tutela jurídica.

Firma o huella de autorización dequien
ejerce la patria potestad o tutela.

Firma o huella del acompañante

Sello oficial

Declaro bajo protesta de decir la verdad que toda la información que aquí he proporcionado es correcta y completa, consciente de las
consecuencias de declarar con falsedad ante la autoridad.

Copia para solicitante

Disposiciones jurídicas aplicables
REGLAMENTO DE LA LEY DE MIGRACIÓN
Artículo 42.Las empresas que presten servicios de transporte internacional de pasajeros vía marítima o aérea, tendrán las siguientes obligaciones:
I. ...
II. ...
En el caso de niñas, niños o adolescentes o personas bajo tutela jurídica en términos de la legislación civil que vayan acompañados por un tercero
mayor de edad o viajen solos, deberán verificar que cumplen con lo establecido en el inciso b) de lafracción V del presente artículo. Lo anterior no será
necesario para el caso de mexicanos que viajen solos y que vayan a ser repatriados al territorio nacional;
III. a IV. ...
V. Transportar a niñas, niños, adolescentes y personas bajo tutela jurídica en términos de la legislación civil fuera del territorio nacional, cuando porten
pasaporte o documento de identidad y viaje válido y vigente deconformidad con las disposiciones jurídicas aplicables. Tratándose de mexicanos, así
como de extranjeros con condición de estancia de residente permanente, residente temporal y residente temporal estudiante en territorio nacional,
además deberán ubicarse en alguno de los siguientes supuestos:
a) Que viajen en compañía de alguna de las personas que ejercen sobre ellos la patria potestad o la...