Ajuste de riesgo en salud (capitacion)

MODELO DE CAPITACION

Un modelo de capitación corresponde a un modelo en el que el Gobierno delega la prestación de diversos servicios de salud a diferentes entidades a cambio de una compensación mensual por población atendida. La capitación es la cantidad de recursos asignados a una persona por el servicio de salud en cuestión para un periodo de tiempo determinado, esta varía de acuerdo a lascaracterísticas de los individuos y las características sociales.
En general los métodos de pago pueden resumirse en tres categorías:
1. No hay un efecto presupuesto, el plan de salud es rembolsado retrospectivamente y totalmente para todos los gastos incurridos. La administración de este sistema es simple, pero tiene incentivos para que las empresas prestadoras de salud no controlar el gasto,al contrario ofrece un incentivo al gasto en exceso (por parte de los usuarios). Este sistema tiende a volverse insostenible con el tiempo.
2. El plan de salud es rembolsado para actividades actuales, pero los costos de las actividades son estándar. Este método de pago prospectivo incentiva la minimización de gastos sobre episodios individuales, pero no incentiva a la disminución del número deatenciones.
3. El método es prospectivo, se basa en actividades esperadas. Entonces el plan opera dentro de un presupuesto que no depende de las actividades actuales; tiene incentivos a limitar las atenciones, la calidad y costos de las mismas.
La capitación ofrece un nivel de gasto esperado, alrededor del cual existe una variación sustancial, el plan de salud espera administrar el riesgo inherenteen la demanda por los servicios de los que es responsable.
Es importante la estimación del tamaño de la población de interés en cada plan de salud. La mayoría de métodos de ajuste utilizados para la capitación en los sistemas de seguridad social, se basan en datos demográficos rudimentarios.
Entre sus propósitos está el de tener un control seguro del gasto, buscar dado los recursos limitadosla distribución entre los prestadores de salud. Las razones que justifican el uso de la capitación son: la equidad que trata de asegurar un acceso igual al plan de salud y/o a pagos iguales en forma de primas o impuestos y la eficiencia, donde el sistema busca crear una conciencia de gastos más responsable.
La forma más adecuada para definir la capitación es a partir de analizar los patronesactuales del servicio en salud. Para ello se busca identificar factores que expliquen el gasto.
Se distinguen dos formas de subsidiosolidario: riesgo solidario, esto es subsidios cruzados de los individuos de bajo riesgo a los individuos de alto riesgo y el ingreso solidario, esto es subsidios cruzados de los individuos con altos ingresos a los individuos con bajos ingresos.
La selección de losfactores es compleja y controversial dado:
• Datos relevantes son difíciles de obtener.
• La investigación en factores apropiados es escasa y ambigua en sus implicaciones.
• Es difícil establecer independencia entre los factores, y el manejo de las covarianzas es complicado.
• Es difícil desligar factores necesarios de políticas e influencias en su utilización.
• Es difícil identificar factoresasociados al gasto en salud.
• Mantener libre la elección de factores de los procesos e influencias políticas.
• Los factores no deben ser fáciles de manipular.
La identificación de factores puede hacerse de forma normativa (seleccionados con base a evidencia epidemiológica o científica) o empírica (en base a su asociación con los gastos). Después de ser identificados, deben asociárseles pesosdependiendo de su influencia en el gasto.
Los factores de riesgo pueden ser divididos en dos subconjuntos: los factores para los cuales la solidaridad se desea, llamados S-factores y los factores para los cuales la solidaridad no se desea, los N-factores.
Sin importar el método utilizado hay que reconocer las limitaciones de cualquier sistema de capitación, ya que es posible estimar...