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POLIZA DE SEGURO PARA AUTOMÓVILES AUTOMÓVILES RESIDENTES DATOS DEL ASEGURADO Y/O CONTRATANTE GIOMARA MARISELA ESCAMILLA ROBLEDO PESCADITOS 151 LOMAS DEL SATELITE MONTERREY NUEVO LEON C.P. 64960 R.F.C. ROEM-601510ID ASEGURADO 41318 Desde 22/12/2010 12 Hrs. No. Póliza 222-0000004207-00 Agente 1302 Días 365 VIGENCIA Hasta 22/12/2011 12 Hrs. Inciso: 1 Oficina 250 Moneda NACIONAL No. Endoso

Formade Pago TRIMESTRAL EMITIDA EL 22/12/2010

SEGUROS MULTIVA S.A., GRUPO FINANCIERO MULTIVA asegura de conformidad con las cláusulas de esta Póliza, durante la vigencia establecida, el vehículo descrito, contra las coberturas amparadas que figuran con límite máximo de Responsabilidad o, en su caso, con la anotación amparada.

DESCRIPCIÓN DEL VEHÍCULO Clave y Marca: Descripción: Modelo: Cilindros:Aire Acondicionado: Quemacocos: D0680013 PONTIAC G6 GT 3.0 L 2007 6 CILINDROS A/ACC. CON QUEMACOCOS NIV: NCI: Motor No.: Servicio: Uso: Capacidad: 1G2ZM577974227254 99169000 HECHO EN M?XICO PRIVADO URBANO PARTICULAR 5 PASAJEROS

Placa: Transmisión: Vestiduras: Bolsas de Aire:

SHD-6141 AUTOMÁTICA PIEL CON BOLSAS DE AIRE

DESGLOSE DE COBERTURAS Coberturas amparadas
DAÑOS MATERIALES ROTURA DECRISTALES ROBO TOTAL RESPONSABILIDAD CIVIL GASTOS MÉDICOS ASISTENCIA LEGAL AUXILIO VIAL

Límite Máximo de Responsabilidad
VALOR COMERCIAL AL MOMENTO DEL SINIESTRO VALOR DEL CRISTAL VALOR COMERCIAL AL MOMENTO DEL SINIESTRO 1,000,000.00 POR EVENTO 400,000.00 AMPARADA AMPARADA POR IKE AMPARADA AMPARADA POR IKE

Deducible
5% 20 % 10 %

Prima
6,365.05 0.00 472.16 654.03 236.20 258.78 100.00Observaciones

Prima neta Tasa de Financiamiento Gastos de Expedición I.V.A. Prima total 1er Recibo: Rec. Subsecuentes

$8,086.22 $485.17 $340.00 $1,425.82 ** $10,337.21 $2,880.08 $2,485.71

El Artículo 25 de la Ley sobre el Contrato de Seguro. Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el ASEGURADO podrá pedir la rectificación correspondiente dentro delos 30 días que sigan al día que reciba la póliza. Transcurrido ese plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones. "La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General deInstituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el(los) registro(s) número CNSF-S0016-0211-2009 de fecha 20/05/09". En testimonio de lo cual la Institución firma el presente documento en la Cd. De México, DISTRITO FEDERAL el día 22 de Diciembre del 2010 SEGUROS MULTIVA S.A., GRUPO FINANCIERO MULTIVA. Cerrada de Tecamachalco No.45 4to.Piso Colonia Reforma Social. C.P. 11650 México D.F.01-800-830-36-76. FUNCIONARIOS AUTORIZADOS Emisión WEB

50-70 -250-47-1302

POLIZA DE SEGURO PARA AUTOMÓVILES AUTOMÓVILES RESIDENTES DATOS DEL ASEGURADO Y/O CONTRATANTE GIOMARA MARISELA ESCAMILLA ROBLEDO PESCADITOS 151 LOMAS DEL SATELITE MONTERREY NUEVO LEON C.P. 64960 R.F.C. ROEM-601510ID ASEGURADO 41318 Desde 22/12/2010 12 Hrs. No. Póliza 222-0000004207-00 Agente 1302 Días 365 VIGENCIA Hasta 22/12/201112 Hrs. Inciso: 1 Oficina 250 Moneda NACIONAL No. Endoso

Forma de Pago TRIMESTRAL EMITIDA EL 22/12/2010

SEGUROS MULTIVA S.A., GRUPO FINANCIERO MULTIVA asegura de conformidad con las cláusulas de esta Póliza, durante la vigencia establecida, el vehículo descrito, contra las coberturas amparadas que figuran con límite máximo de Responsabilidad o, en su caso, con la anotación amparada.DESCRIPCIÓN DEL VEHÍCULO Clave y Marca: Descripción: Modelo: Cilindros: Aire Acondicionado: Quemacocos: D0680013 PONTIAC G6 GT 3.0 L 2007 6 CILINDROS A/ACC. CON QUEMACOCOS NIV: NCI: Motor No.: Servicio: Uso: Capacidad: 1G2ZM577974227254 99169000 HECHO EN M?XICO PRIVADO URBANO PARTICULAR 5 PASAJEROS

Placa: Transmisión: Vestiduras: Bolsas de Aire:

SHD-6141 AUTOMÁTICA PIEL CON BOLSAS DE AIRE...