Alex

40
Neumonía nosocomial
F.J. Álvarez Gutiérrez

INTRODUCCIÓN Se define como Neumonía Nosocomial (NN) aquella que se presenta en las 48-72 horas tras el ingreso hospitalario, siempre que se haya excluido un proceso infeccioso pulmonar presente o en periodo de incubación en el momento del ingreso, o aquella neumonía que se presenta en los 7 días tras el alta hospitalaria1. Globalmente es lasegunda causa de infección hospitalaria tras la infección urinaria y la primera causa de infección en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). La incidencia es variable dependiendo del grupo de edad, siendo de 5 casos/1000 hospitalizados con edad inferior a 35 años y elevándose a más de 15 casos/1000 en mayores de 65 años. Esta incidencia se multiplica por 20 en pacientes conectados a VentilaciónMecánica Invasiva (VMI), en los que la mortalidad puede llegar hasta el 50%. El retraso en la instauración de un tratamiento antibiótico adecuado para la Neumonía Nosocomial Grave se acompaña de un peor pronóstico2. La vía de entrada de gérmenes al tracto respiratorio inferior es la aspiración de secreciones orofaríngeas en la mayoría de los casos, por lo que la etiología de la NN dependerá de losmicroorganismos colonizadores. Los patógenos más frecuentes son los bacilos gramnegativos (BGN) entéricos (no Pseudomona), Haemophilus influenzae, Staphy457

lococcus aureus meticilín sensibles y Streptococcus pneumoniae. Pueden ser polimicrobianas, sobre todo las NN asociadas a ventilación. Si la NN se presenta precozmente, el espectro microbiano es semejante a las Neumonías adquiridas en lacomunidad (NAC), mientras que si aumenta el tiempo de estancia hospitalaria la flora colonizante de la orofaringe cambia, por lo que predomina la etiología por BGN. El diagnóstico de Neumonía en general es sindrómico en presencia de una clínica sugestiva y un infiltrado radiológico, pero la especificidad de estos datos en las NN es baja, sobre todo en las neumonías asociadas a ventilación mecánica(NAVM), en las que pueden ser necesarios métodos microbiológicos y anatomopatológicos para llegar a su diagnóstico1. Además en estas NAVM, la modificación de una terapia antibiótica inadecuada una vez se ha aislado el microorganismo causante de la infección, no mejora significativamente la mala evolución inicial3, por lo que la elección de una antibioterapia empírica adecuada es uno de los factoresde las NN que pueden ser modificados2. Otro factor que se ha relacionado con el pronóstico de la NN es la propia etiología, siendo mayor la mortalidad cuando la infección es causada por Pseudomona aeruginosa, y menor cuando el germen aislado es H. Influenzae o cocos grampositivos4.

458

F.J. Alvarez Gutierrez

DIAGNÓSTICO Diagnóstico sindrómico De forma tradicional el diagnósticosindrómico de Neumonía se basa en la combinación de signos clínicos y radiológicos. Así, los criterios de NN comúnmente aceptados son: presencia de un infiltrado de nueva aparición en la radiografía de tórax, junto con fiebre y secreciones traqueobronquiales purulentas o leucocitosis5. Estos criterios, en los pacientes que requieren ventilación mecánica son poco específicos, ya que otras entidades de origenno infeccioso pueden simular el mismo cuadro clínico, motivo por lo que se aconseja diferenciar entre neumonía “definitiva” y neumonía “probable”, según los criterios siguientes5: Neumonía definitiva Infiltrado radiológico nuevo (progresivo) o persistente, secreciones traqueobronquiales purulentas y uno de los siguientes criterios: a) evidencia radiológica, preferentemente por tomografíacomputarizada, de abceso pulmonar con cultivo positivo del abceso mediante punción transtorácica aspirativa; b) estudio anatomopatológico de pulmón, obtenido por biopsia y/o necropsia compatible con neumonía, entendiendo por tal la presencia de un abceso o área de consolidación con acumulación intensa de leucocitos polimorfonucleares, junto con cultivo cuantitativo positivo del parénquima pulmonar...